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膝部關節炎常見問題

什麼是骨關節炎?

骨關節炎 (OA),最常見的一種關節炎,是一種慢性、退化的關節疾病,多數影響中年和老年人。這病的特點是關節軟骨與其旁邊的骨骼破損,也被稱為退化性關節炎或退化性關節病。

什麼原因導致骨關節炎?

骨關節炎可分為原發性或繼發性。原發性骨關節炎的病因不明,而繼發性關節炎是由其他疾病、感染、損傷或變形導致。

當軟骨磨薄了,骨頭末端便可能變厚,形成骨質增生或骨刺,干擾關節活動。此外,骨骼和軟骨碎片可能會在關節內的空間漂浮,充滿着液體的囊肿也會在骨頭中形成,限制關節活動。

有幾個風險因素是與骨關節炎有關,包括:

  • 遺傳 ── 輕微的關節缺損或雙層關節、和基因缺陷,都可能導致骨關節炎。
  • 肥胖 ── 過重會把過量的壓力長期加諸膝關節上。
  • 損傷 ── 嚴重的關節損傷,例如前十字韌帶 (ACL) 或半月板撕裂,可於日後導致骨關節炎。
  • 過度使用 ── 長期反覆過度使用或誤用關節可導致損傷。然而有研究顯示,在膝關節正常的人群中,前馬拉松運動員患膝部關節炎的比例很低。反而是他們患髖骨關節炎的風險卻比對照組別為高,原因未明 [1]。

圖 1   後期骨關節炎的X光片顯示關節間隙變窄﹑軟骨下的骨硬化﹑骨刺及囊腫。

骨關節炎有什麼症狀?

症狀通常是經過多年緩慢地形成。以下是最常見的症狀:

• 關節疼痛
• 關節僵硬,尤其是在睡覺或靜止後
• 隨著病情惡化,關節活動逐漸受到限制
• 軟骨磨損後,關節移動時會發出咯吱的聲音 (骨關節炎更後期時)
• 關節交鎖

骨關節炎的症狀有可能與其他疾病或問題相似,故應諮詢你的醫生以作診斷。

如何診斷骨關節炎?

除了病史和檢查,診斷骨關節炎的程序可包括:
  • X光── 軟骨變薄導致關節間隙變窄,然後在軟骨下面鄰關節的骨頭會增厚,形成骨刺 (骨贅),最後變成囊腫 (圖 1)。
  • 磁力共振掃描 ── 磁力共振掃描能顯示拍X光片前的變化,包括局部軟骨損傷或變薄,骨內腫脹 (水腫),半月板撕裂和小骨刺。
  • 血液檢驗 ── 以排除其他骨關節炎的成因,如類風濕性關節炎或痛風。
  • 關節抽吸術 ── 需要去除任何關節內的液體,從而排除感染或痛風等有可能的病因。

骨關節炎的治療

治療骨關節炎的目標是減少疼痛,同時在需要更換人工關節前,儘可能延長天然關節的壽命。雖然現代的人工關節是很不錯,但始終會耗損,所以最好可以把更換關節的手術盡量推遲。

膝部關節炎是無法治癒的,但可以控制。骨關節炎的具體治療會視乎:

• 你的年齡,整體健康狀況和病史
• 疾病的程度
• 你對某些藥物﹑程序﹑和治療的容忍度
• 對病情變化的預期
• 你的意見或取向

治療方法包括:

教育

我們會建議有膝部關節炎症狀的患者參與自我管理課程,因為當人們了解自己的病情時,會更能應付。

減少影響

  • 穿軟底鞋
  • 改變活動方式

運動

  • 我們建議有膝部關節炎症狀的患者參與低衝擊力的帶氧運動,並調整其日常活動 (例如以散步或騎單車來代替跑步) [2,3]。
  • 強化四頭肌也能有效止痛和改善功能 [4]。

減重

有超重情況的膝關節炎患者 (身體質量指數超過 25),鼓勵他們減重至少5%,同時要作出適當的飲食調整及運動,以保持體重在一個較低的水平 [2, 3]。這樣對膝部疼痛和功能有明顯幫助,更有益健康。

奧米加三飲食

一個高奧米加三及低奧米加六的飲食對身體 (包括心血管和免疫系統) 有不少潛在好處,亦可減少眼睛黃斑病變及有抗腫瘤作用。

此種飲食在肌肉骨骼系統上的作用未被完全理解,但近年有研究指出,奧米加三會帶來抗炎性的活動,有可能轉譯為臨床效果 [5] 。例如有證據指出,類風濕關節炎患者服用含有奧米加三的食物 (如魚類),比只服用一般非類固醇消炎藥的患者,痛楚有明顯改善 [6] 。

物理及職業治療

物理治療可有助減輕關節疼痛和改善關節在日常活動的靈活性,及減少關節勞損。

減壓護膝

減壓護膝是針對患有單邊膝關節炎的患者,無論是內側或外側。護膝的作用是將一些壓力從發炎部分轉移, 分散至良好的部分,從而減輕疼痛 (圖 2)。


圖 2   減壓護膝 - 箭咀代表護膝將力量加在膝蓋上以轉移負重。

 
不幸的是這些護膝對大多數人幫助不大。一個有系統的檢討 [7] 總結了只有很少的證據證明護膝的有效性,而沒有證據顯示六至十二個月後它可改善疼痛。此微少的效果在臨床上並不重要,在統計學上亦沒有大意義 [7]。

藥物治療

治療具體的症狀之藥物可包括止痛藥和消炎藥。常用的藥物有乙醯胺酚/ 樸熱息痛 (泰諾/ 必理痛),非選擇性的非類固醇消炎藥如布洛芬(Brufen,Nurofen,雅维),或是雙氯芬酸 (服他靈) 及選擇性的環氧化酶 2 型抑製劑。它們比非選擇性的消炎藥如 etoricoxib (萬克適錠) 較為安全。
 
葡萄糖胺及軟骨素
它們含糖胺多糖成分,是構成軟骨的重要原素。它們可通過多種途徑減慢軟骨退化及治療骨關節炎 [8, 9, 10, 11]。

一般來說,他們是安全的,而且副作用很小。他們是食品補充劑,不是藥物,可減慢關節炎惡化,並可能提供類似止痛藥般的止痛功效。服用葡萄糖胺2 至3 週後便開始有止痛效果。
 
關節內注射類固醇

關節內注射類固醇能通過其消炎作用,有效達到短期止痛功效。該注射是一個小型醫療程序,可在診所進行,無需麻醉。它對於平定急性膝部疼痛非常有效,卻對膝部沒有長期好處,而且多次注射可損害軟骨組織 [12]。

 
關節潤滑補充劑

關節潤滑補充劑是一種模仿正常關節液的液體。注射關節潤滑補充劑是一個小型醫療程序,可在診所裡進行,無需麻醉。一般對治療膝部疼痛和功能都有正面影響 [13]。最常用的關節潤滑補充劑是透明質酸,是關節液的一種成份。

關節手術

若需要修補或更換嚴重損壞的關節便要進行手術。選擇包括:膝關節鏡、軟骨成形術、截骨術及部分或全膝關節置換術。

 
關節鏡
關節鏡 (也稱為「微創手術」) 是一種常見和簡單的程序,利用一個微型攝影機觀察關節內部情況 (圖 3)。若半月板出現機械性問題,(如要抓住或鎖緊鬆脫了的游離體或撕裂了的半月板),關節鏡是一個很好的選擇。通常這是一項日間手術,毋須留院,休息幾天即可返回辦公室工作。

圖 3   膝關節鏡

然而,在某些純粹只有疼痛而沒有結構性問題的膝關節炎個案中,研究發現關節鏡治療的效益並沒有比安慰劑顯著優勝 [14,15]。

高脛骨截骨術或單腔膝關節置換術

如果只有一個部分的膝關節磨損,可選擇高脛骨截骨術 (HTO),或單腔膝關節置換術 (UKR)。
 
 
高脛骨截骨術 (HTO)

如患者有少許弓形腿,關節炎主要發生在膝關節內側的話,是可改變脛骨的角度,把壓力轉移到磨損情況較少的外半邊膝關節 (圖 4) 這種手術對年紀太輕、並非理想的膝關節置換術候選人的患者特別有用。


圖 4   高脛骨截骨術X光片 ── 黃線代表承重軸,被高脛骨截骨術轉移了。

這個手術需要在上脛骨切割 (「截骨」),然後利用鋼板和骨釘把脛骨固定在新位置 (圖 5)。往往會同時進行關節鏡微骨折的附帶手術,令新的關節軟骨再生(纖維性軟骨或疤痕組織,並非關節軟骨) (圖 6 , 7)。


圖 5   高脛骨截骨術以鋼板固定骨頭。


圖 6   關節鏡下發現末期的膝關節炎。黃色的骨頭部份是失去軟骨的位置。


圖 7   關節微骨折軟骨再生術 ── 在骨上製造多個小孔來引起出血及以疤痕組織(纖維軟骨)來治癒。

 
患者在手術後需要使用拐杖6 至8 星期,直至骨頭癒合。通常截骨後需要幾個月時間讓它充分癒合及讓軟骨再生。高脛骨截骨術的康復速度比單腔膝關節置換術較慢 (見下文),但不會像人工關節般「 磨損 」,所以對於活躍好動的年輕人來說是個較好的選擇。

大約90% 患者在術後5 年左右有顯著改善,但在10 年後則下降至只有65% [16-20]。隨著關節炎惡化,疼痛會重臨,到時有可能需要進行全膝關節置換術。

單腔膝關節置換術(UKR)

與全膝關節置換術不同,這個手術入侵性較少,只替換膝關節損壞最多的部分 (圖 8)。近年這手術已可透過一個更細小的「微創」切口進行,讓膝部恢復得更快。大多數患者只需用拐杖行走數天,並在數週內可恢復正常的活動。雖然術後未能像正常的膝蓋般好,但單腔膝關節置換術已能為患者提供相當出色的膝關節功能。術後患者應減少衝擊性活動及長途跑步,以減慢替換了的關節被磨損的速度。


圖 8   單腔膝關節置換術的X光片。


圖 9   全膝關節置換術


研究顯示,接受單腔膝關節置換術的中年患者,其植入物的10 年存活率為80% 左右 [21, 22]。假如疼痛復發,便會建議進行全膝關節置換術。

全膝關節置換術

全膝關節置換術 (TKR) 是用來治療末期的關節炎。手術會把全個膝關節的表面更換 (圖 9)。患者需要住院數天。通常於術後的第1 天已可用拐杖支撐走路,兩星期後已可改用棍杖。

一項大型研究顯示,約有92%的全膝關節置換術個案可維持超過15 年 [23]。若患者沒有過重,又不是從事體力勞動工作,或不參與對關節過量施壓的運動,所置換的關節會較耐用。如果您已是60 歲或以上,人工關節應可用至终老。不過一旦人工關節完全磨損,便需要再接受這此手術 ── 除去原來的置換關節,再換上一個新的。

參考文獻

1. Is competitive running associated with osteoarthritis of hip or the knee? Schmitt H, Rohs C, Schneider S, Clarius M. Stiftung Orthopädische Universitätsklinik, Schlierbacher Landstrasse 200a, 69118 Heidelberg.

2. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki M.B. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systemic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007 June 16; 15:981-1000.

3. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki M.B. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidencebased, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2007 December 20; 16:137-62.

4. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systemic review. Am Rheum Dis 2005 April;64(4):544-8 Wall R, Ross RP, Fitzgerald GF, Stanton C (2010). Fatty acids from fish: the anti-inflammatory potential of long-chain omega-3 fatty acid. Nutr Rev 68(5):280-9

5. Wall R, Ross RP, Fitzgerald GF, Stanton C (2010). Fatty acids from fish: the anti-inflammatory potential of long-chain omega-3 fatty acid. Nutr Rev 68(5):280-9

6. Ruggiero C, Lattanzio F, Gasperini B Andres-Lacueva C, Cherubini A (2009). Fatty acids from fish: the anti-inflammatory potential of long chain omega-3 fatty acids. Curr Pharm Des 15(36):4135-48.

7. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2008:(1)

8. Felson DT, Mcalindon TE. Glucosamine and chondroitin for osteoarthritis: to recommend of not to recommend? Arthritis Care Res. 2000 Aug; 13(4):179-82.

9. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol. 2000 Jan 27(1):205-11.

10. Richy F, Bruyere O, Ethgen O. Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med. 2003 Jul 14; 163(13):1514-22.

11. Poolsup N, Suthisisang C, Channark P, Kittikulth W. Clucosamine long term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systemic review of randomized controlled trials. Ann Pharmacother 2005;39(6):1090-7.Epub 2005 Apr 26.

12. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Sloral L. Short term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Eur J Pain 2007 Feb; 11(2):125-38.

13. Samson D.J., Grant M.D., Ratko T.A., Bonnell C.J., Ziegler K.M., Aronson N. Treatment of Primary and secondary osteoarthritis of the knee. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007 Sep 1. Report No:157.

14. Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C. Arthroscopic debridement for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005118.

15. Hubbard MJ. Articular debridement versus washout for degeneration of the medial femoral condyle. A 5-year study. J Bone Joint Surg Br 1996 March;78(2):217-9.

16. Dahl A, Toksvig-Larsen, Roos EM. A 2-year prospective study of patient-relevant outcome in patients operated on for knee osteoarthritis with tibial osteotomy. BMC musculoskeletal disord 2005;6-18.

17. Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, Lazovic D, WeferA. High tibial osteotomy versus unicompartmental joint replacement in unicompartmental knee joint osteoarthritis:7-10 years follow-up prospective randomized study. Knee 2001 October, 8(3):187-94.

18. Adili A, Bhandari M, Giffin R,Whately C, Kwok DC. Valgus high tibial osteotomy. Comparison between an Ilizarov and a Coventry wedge technique for the treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002 May;10(3):169-76.

19. Coventry MB, Ilstrup DM, Wallrichs SL. Proximal tibial osteotomy. A critical long term study of 87 cases. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:196-201.

20. Insall JN, Joseph DM, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1040-1048.

21. Engh,G.A., McAuley, J.P. Unicondylar arthroplasty: an option for high-demand patients with gonarthrosis. In Instructional Course Lectures, American Academy of Orthopaedics Surgeons. Vol 48, pp 143-148. Rosemont, Illinois, American Acedemy of Orthopaedic Surgeons, 1999.

22. Unicondylar knee arthroplasty in middle-aged patients: A minimum 5-year Follow-up. Philippe Cartier, Ahmed Khefacha, Jean-Louis Sanouiller, Keith Frederick. Orthopaedics 2007 August, Vol. 30, number 8.

23. Roberts VI, Esler CN, Harper WM. A 15-year follow-up study of 4606 primary total knee replacements. J Bone Joint Surg Br. 2007 Nov;89(11):1452-6 

此文章原文由亞洲專科醫生以英文撰寫

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