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骶髂關節疼痛常見問題

骶髂關節的結構與功能

骶髂關節是人體中最大的中軸關節,平均表面積為十七點五平方厘米 [1],成人骶髂關節面積的差異可以很大 [2, 3]。骶髂關節普遍被描述為一個大而形狀像耳廓,且可活動的滑膜關節。其後方沒有關節囊,被大群韌帶的結構覆蓋著,把骶骨與髂骨連接在一起。韌帶群是關節的靜態穩定器 (圖1)。此外,一組肌肉網絡 (包括臀大肌、梨狀肌及股二頭肌) 支撐著骶髂關節,以穩定骨盆骨骼。


圖 1 後方的韌帶結構有助穩定骶髂關節

骶髂關節的正常老化

自青春期開始,骶髂關節會一直隨著年齡有所變化。三十至四十歲時往往可透過X光檢查發現此關節有退化跡象。六十歲左右,此關節明顯地因為關節囊變得僵硬而令動作有所限制。

骶髂關節的神經分佈

骶髂關節的神經分佈一直是具爭議性的話題。有學者認為骶髂關節的前端是沒有神經組織的 [4, 5]。然而普遍認為,腰椎第五節 (L5) 至骶椎第三節 (S3) 的神經後支是提供神經至骶髂關節後端的主要來源 [1]。

患病率

Bernard及Kirkaldy-Willis兩位學者進行過最大型的患病率調查,發現約有百分之廿二點五腰背痛患者亦有骶髂關節疼痛問題 [6]。根據國際脊椎注射協會指引的準則 [7] 作細心檢查的腰背痛患者中,有百分之十五至廿五是患有骶髂關節疼痛的 [8]。

骶髂關節疼痛的成因

成因可分為內關節及外關節類別。

內關節成因 – 關節炎及感染
外關節成因 – 接骨點病變、骨折、韌帶損傷及肌筋膜疼痛。

骶髂關節的受傷原因包含中軸負荷與突然旋轉引起。這受傷可帶來滑囊或滑液破壞、滑囊及韌帶繃緊、關節活動度不足或過大、外來的壓力或剪力、異常的關節力學、微骨折或大骨折、軟骨軟化、軟組織受損及發炎 [9]。

影響骶髂關節疼痛的因素:

增加骶髂關節承受壓力的風險因素包括:
1. 懷孕
2. 真正及明顯的長短腳
3. 步姿異常
4. 長時間激烈運動
5. 脊柱側灣及脊椎融合至骶骨

診斷及病徵

病史及身體檢查

治療骶髂關節疼痛最具挑戰性的其中一項是診斷的複雜性。骶髂關節疼痛與多種病變相似,診斷時需要以查問去排除其他可能性,例如腰椎間盤問題、神經根受壓、脊椎面關節疼痛、原發性或繼發性的肌筋膜綜合症、及非脊椎結構的症狀。骶髂關節的炎症,包括強直性脊椎炎及雷德氏症候群,往往會在臨床診斷中被發現。

身體檢查應包括徹底的神經檢驗、直腿抬高試驗、及由下胸腔至腰椎進行疼痛與動作喪失的評估。身體檢查亦應測試髖關節,並觸診病灶位置的軟組織或腰骶骨盆的骨痛位置。病人須指出最痛的位置並記錄下來。骶髂關節線一帶及骶骨溝的病灶位置變得一觸即痛是典型的徵狀。

文獻中有大量檢查骶髂關節疼痛的體徵或測試方法。Patrick測試 (圖2) 及Gaenslen 測試 (圖3) 是最常見的身體檢查 [10]。刺激性的骶髂關節動作、並排雙腿及活動性測試的可靠性,是未完全得到證實的。

圖 2 Patrick測試:外旋臀部向骶髂關節施壓。


圖 3 Gaenslen測試:充分屈曲髖關節向骶髂關節施壓。

放射性研究

要以X光片來確定骶髂關節痛的病變並不容易。磁力共振及電腦斷層掃描則能產生較佳的骶髂關節結構影像。兩者診斷骶髂關節痛的敏感度為百分之五十七點五,準確性為六成九 [11]。以放射性核素的骨骼掃描來鑑定骶髂關節痛,敏感度則為四成六 [12]。

疼痛牽連模式 (圖4)

• 感覺改變主要集中於臀部中下方至髂前上棘,即股骨大轉子上方及大腿上方。

• 骶髂關節疼痛的牽連模式,通常是臀部 (九成四)、下腰椎位置 (七成二)、小腿 (二成八)、腹股溝位置 (一成四) 及足部疼痛 (一成二)。分散到上腰椎位置 (百分之六) 及腹部 (百分之二至六) 的疼痛是較為罕見的 [13-15]。

圖 4 骶髂關節疼痛擴散至四肢的方式。

診斷性阻隔 (圖5)


圖 5 骶髂關節注射的正前方X光造影

利用診斷性阻隔作骶髂關節疼痛的診斷是最可靠的方法。目前的標準是在X光導引下進行注射。有時會因為技術上的困難,需要使用電腦斷層掃描導引。X光導引的骶髂關節注射失敗率約為百分之五 [16, 17]。

診斷性阻隔的限制因素包括安慰劑效應、痛楚聚集及牽連、神經可塑性及中樞過敏,跟預期有偏差、非刻意的交感神經阻塞、局部麻醉藥物被逐步吸收、及社會心理的問題 [18]。

治療

骶髂關節疼痛的治療已相當成熟。治療一般可分為兩類:

1. 直接修正潛藏的病變
2. 旨在緩解症狀

保守治療

非入侵性治療是處理骶髂關節疼痛潛藏病變的最理想方法。

糾正根本成因,例如下肢長度差異;物理治療、整骨或脊椎推拿都能減輕痛楚及改善活動能力 [19]。強直性脊柱炎 (AS) 及其他陰性血清脊椎關節病,應以由風濕科專科醫生以免疫抑制劑治療。

利用骨盆牽引帶 (圖6) 及運動引發盆骨穩定的程序等非手術的穩定治療方案,在不少個案中都是有效的 [20, 21]。


圖 6 骶髂關節矯正帶是利用外在承托來穩定
骶髂關節

注射透明質酸

透明質酸是一種關節潤滑補充劑。通過注射這種物質,關節有機會復元。初期的結果是令人鼓舞的,但在相對認的膝蓋關節研究中,並沒有足夠証據顯示這個做法能長期舒緩痛楚。此外,退化性骶髂關節病變只發生在很少比例的患者身上 [22],因此這不是一個常用的療法。

增生療法 (增生注射療法)

這是一直被提倡用作不明顯腰背痛或骶髂關節疼痛的治療。使用「增生療法」背後的理念,是韌帶及其他軟組織結構就是構成腰背痛的主要組織。所以,注射可促進纖維母細胞增生的物質,理論上應該可令這些組織増加強度及減少過敏。事實上,文獻中並沒有證據顯示「增生療法」能達到長期減痛的效果。

類固醇注射

注射類固醇及局部麻醉藥,一般都能達到治療及協助診斷的兩大功能。透過X光導引下進行骶髂關節注射,可緩解疼痛達六個月至一年,效果相當不錯 [24, 25]。

射頻神經阻斷治療 (圖7) 

對於患有骶髂關節疼痛的患者來說,射頻神經阻斷治療能提供一個較長時間的止痛方案。這技術是在骶髂關節周圍製造傷口,把痛感神經阻斷。這是一項在局部麻醉下進行的微創手術,患者一般可於手術當天出院。此手術需在每個骶髂關節的每邊穿刺二至三個小切口,手術風險極低。在射頻治療時,會利用小量的類固醇去中和射頻引起的不適。進行治療的位置將會持續疼痛一至兩星期,不過之後痛楚會明顯減少。此治療的成功率達七成 [26-28]。


圖 7 射頻神經阻斷治療
  • 冷卻電極周圍的組織,以便傳送更高能量,並擴大治療範圍。
  • 冷卻能避免組織黏附在探針上。
  • 探針末端的溫度感應器能確保目標組織接受適當的熱量漸變。通管絲與探針的長度確保準確及可靠地放置溫差電偶的尖端。

Cooling: Water Circulation  冷卻方式:循環水
Electrode 電極
Temperature sensor 溫度感應器
Non-cooled 沒有冷卻
Cooled 冷卻了
Probe 探針
Distance 距離


骶髂關節融合術

骶髂關節融合術主要用於關節不穩定、骨折或末期退化。此融合術會在X光導引/定位導航下經皮下完成 (圖8及9)。骶髂關節融合術的長期成功率是七成 [29]。

圖 8 由前路進行的骶髂關節融合術之前後X光照片。使用同側髂脊骨作植入物,然後以跨骶髂的壓迫性骨釘固定。


圖 9 骶髂關節融合術的植入物 

結論

骶髂關節是一個真實、被低估了的疼痛源,約有百分之十五至廿五中軸腰背痛是由它引發的。儘管以前認為病史及身體檢查對診斷骶髂關節疼痛是有用的,不過在近期的研究中,已證明這些資料的診斷價值很有限。基於關節的複雜性,骶髂關節的疼痛成因是繁多而難以界定的。如果沒有繼發性原因 (例如雙腿的長度問題或炎症關節炎) ,在X光導引下進行類固醇局部麻醉是有用的方法,以確定痛楚的源頭並同時作出治療。有效時間可維持六個月甚至更長。雖然現時有關射頻神經阻斷治療的臨床研究並不多,但此療法是被視為較有效醫治骶髂關節疼痛。除非關節有明顯的不穩定,或是末期關節炎,否則甚少需要進行骶髂關節融合術。

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此文章原文由亞洲專科醫生以英文撰寫

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