膝部
回到醫生文章

前十字韌帶的常見問題

您正從側翼推進,對方後衛向您衝過來,您嘗試內切來避過他,當走開時,膝部「啪」一聲,您極度痛苦地跌倒在場上。您被抬出場外,以冰袋敷著膝部,看著球隊在沒有您參與的情況下贏得比賽。比賽結束後,您的膝部彷彿好了些,並與隊友慶祝一番。回家後,您覺得膝部經已好了很多。

第二天早上,您的膝部劇痛難忍!您一瘸一拐的去看醫生並做了 X光檢查,醫生說您的骨頭並無問題。幾星期後您的膝部漸漸康復,所以您很快就回到球場,沿側翼向前衝…切入避過後衛… 最後再一次跌倒在球場上。

這個故事聽起來是不是很熟悉?這就是典型的前十字韌帶撕裂。

前十字韌帶是什麼?

前十字韌帶是膝部內一條連接股骨與脛骨的堅韌膠原蛋白。它大約稍長於一英寸,像您的手指般粗,由兩束纖維所組成 (包括前內側,簡稱「AM」,及後外側,簡稱「PL」)。一束控制前後動作,另一束則控制扭轉動作 (圖1)。它是膝關節系統的重要部分,控制膝部做出複雜的滑動和彎曲動作,讓人們可進行漫步到芭蕾舞及體操等各種活動。

前十字韌帶是如何撕裂的?

一次嚴重的受傷,如滑雪意外或跌倒便足以令前十字韌帶斷裂 (圖2),但大部份的前十字韌帶受傷都屬「非接觸性」:當膝部轉幅太大或轉向太快,都可能令前十字韌帶撕裂。很多女士在投球或籃球活動時,只是簡單地因為跳躍後著地不當,便導致前十字韌帶撕裂。
 


圖1 未受損的雙束前十字韌帶


圖2 撕裂的前十字韌帶

前十字韌帶撕裂會對膝部造成什麼影響?

如您不理會這個問題,您會重覆地感到膝部不穩定或是支撐不住,引致半月板撕裂,軟骨受傷及最後患上關節炎 [1]。而且活動愈多,患上關節炎的速度亦會愈快 - 如果您的前十字韌帶撕裂,且帶傷參與足球運動十年,那麼您大概需要準備進行膝關節置換了!相反,如果您已六十歲,而只是踏單車作運動的話,因撕裂的衍生問題大概不會發生在您身上。

怎樣知道我的前十字韌帶撕裂了?

不幸地,有相當多的急性前十字韌帶撕裂都無被發現 [2],因為人在受傷後情況會有所改善,有不少都會再次運動 ,儘管膝部功能未完全恢復。

當接受檢查時,膝關節一般會感覺鬆馳:如果在「軸移試驗」中呈陽性反應,可以確定前十字韌帶已經撕裂 [3,4],但如果只是有點酸痛,肌肉痙攣很容易將問題隱藏,因而得出假陰性的結果。

磁力共振掃描能顯示前十字韌帶 (圖3),但並不能每次都顯示前十字韌帶的纖維是繃緊且功能正常,還是鬆馳及不能運作。不過即使前十字韌帶纖維能清晰可見,如果在磁力共振掃描顯示膝部的外半側有微小裂縫 (又稱為骨瘀傷) 的話,前十字韌帶很大機會已完全撕裂了 [5]。

圖3 來自上海的磁力共振青掃描顯示箭咀標記的是未受損的前十字韌帶


亞洲專科醫生的膝部外科醫生經常為那些長期有膝部問題而無法被確診的患者,診斷出前十字韌帶撕裂的問題。

若我的前十字韌帶撕裂了,該怎麼辦?

最現代的答案是「把它重建」,令它回復正常功能及減少患上關節炎的可能。

前十字韌帶手術是絕對需要的嗎?

不是。有些患者願意改變他們的活動 – 盡量減少涉及旋轉及切入動作的運動。即使沒有完整的前十字韌帶,他們仍有可能如常活動。不過,有前十字韌帶缺陷的膝部仍有機會在日常練習中「支撐不住」,導致半月板和軟骨受傷,最後引發關節炎。由於現時的前十字韌帶重建手術效果良好及相對簡易,大部份患者都會選擇將前十字韌帶重建。 

可以用護膝代替嗎?

不幸地,護膝在膝部負重至卸重﹑及由卸重至負重的重要轉移時刻會「喪失控制」能力(例如跳躍著地的一刻)。所以穿著護膝進行運動,並非對膝部沒有重大風險 [6]。

重建前十字韌帶有沒有年齡限制?

沒有規定。兒童與成人同樣需要前十字韌帶。有時他們的前十字韌帶是在連接骨骼位置撕裂,因此可以修復而無須置換。不過,若前十字韌帶本身已撕裂,那就必須重建。對於骨骼尚未發展成熟的兒童,為了減少骨骼生長障礙,所用的手術技巧會略有不同。

如果長者因膝關節不穩定而產生問題,重建前十字韌帶亦是必須的 [7,8]。在醫學文獻紀錄裡,接受前十字韌帶重建手術的患者中,年紀最大的是一位農場工人,他因膝部不穩定而無法正常工作。當時他已是八十四歲 [9]。

前十字韌帶重建術涉及甚麼程序?

前十字韌帶重建術是在醫院以關節鏡(微創)手術進行,您要接受半身或全身麻醉。手術進行少於2小時。術後當日已可步行,雖有點疼酸痛,但不致疼痛。留院觀察一晚後,大多數人都可於手術翌日回家,及在3-4 日後回復文書工作。無需帶護膝。患者可以完全負重步行,但大部份人都會使用拐杖數星期。
 
物理治療師會監察您的復康過程 – 理想情況下患者大概需要於6 個月內進行20 次治療。通常術後3個月可作緩步跑,6 個月後可再開始輕量運動的訓練,同時可望於下一季參加比賽,即第9 - 12個月。

涉及甚麼外科技術?

亞洲專科醫生的膝部外科醫生可施行現代的「雙束前十字韌帶解剖重建術」(圖 4及5)。這個手術可準確地把前十字韌帶重建至未受傷前的正常狀況。手術會以患者本身的膕繩肌腱來重建兩束前十字韌帶,而膕繩肌腱能再生,就像蜥蝪的尾巴一樣 [10]。若膝部有其他問題,例如半月板撕裂,都會一併處理。
 
 
圖4 進行前十字韌帶重建手術時,透過關節鏡顯示雙束前十字韌帶交差的影像

圖5 重建後的雙束前十字韌帶

為何要雙束重建而不是單束?

傳統的「單束」重建前十字韌帶方法只能把前內側那束重建,不能回復原來的穩定性,特別是脛骨旋轉動作 [11,12]。 雖然重建單束前十字韌帶遠比一個韌帶有缺陷的膝部好,但效果始終不是完美。

長期跟進單束前十字韌帶重建手術個案的研究中,發現約有一至三成個案投訴膝部疼痛及有殘餘的不穩定,而在X光檢查中發現約有九成病人患上關節炎 [13,14]。

從生物力學的研究顯示,接受雙束前十字韌帶重建手術者膝部的旋轉動作遠比接受單束重建手術的更具穩定性 [15]。

最近的前瞻性隨機對照試驗比較了單束與雙束的技術,發現雙束手術的結果更優勝 [16,17,18]。這個短期優勝的結果將有很大機會能長期維持。
這個短期優勝的結果將有很大機會能長期維持。

在前十字韌帶重建術後我可以期待甚麼?

亞洲專科醫生的膝部外科醫生在雙束前十字韌帶重建方面有很卓越的成績。很多曾經接受這手術的患者都覺得他們的膝部「正常」 – 這是高度評價,而且大部份患者都可重回受傷前的運動水準 – 包括專業運動員、舞蹈家、雜技演員及其他高要求人仕。
 
如欲獲取更多資訊,可參閱前十字韌帶重建手術資訊影片。此資訊影片將會介紹前十字韌帶撕裂的診斷方法,治療,手術前準備,手術過程,及復康護理。

參考文獻

1. Anstey DE, Heyworth BE, Price MD, Gill TJ. (2012). "Effect of timing of ACL reconstruction in surgery and development of meniscal and chondral lesions." Phys Sportsmed Feb;40(1):36-40.

2. Guillodo Y, Rannou N, Dubrana F, Lefevre C, Saraux A. (2008). "Diagnosis of anterior cruciate ligament rupture in an emergency department." J Trauma Nov;65(5):1078-82.

3. Fetto JF, Marshall JL. (1979). "Injury to the anterior cruciate ligament producing the pivot shift sign." JBJS Am Jul;61(5):710-4.

4. Leitze Z, Losee RE, Joki P, Johnson TR, Feagin JA. (2005) "Implications of the pivot shift in the ACL-deficient knee." CORR Jul;(436):229-36.

5. Yoon KH, Yoo JH, Kim KI. (2011).”Bone contusion and associated meniscal and medial collateral ligament injury in patients with anterior cruciate ligament rupture.” J Bone Joint Surg Am. Aug 17;93(16):1510-8.

6. B. Swirtun LR, Jansson A, Renstrom P. (2005). “The effect of functional knee brace during early treatment of patients with a non-operated acute ACL tear: a prospective randomized study.” Clin J Sport Med. Sept; 15(5):299-304.

7. Arbuthnot JE, Brink RB. (2010). “The role of anterior cruciate ligament reconstruction in the older patients, 55 years or above.” Knee surg Sports Traumatol Arthrosc. Vol 18, Number 1,73-78.

8. Osti L, Papalia R, Del Buono A, Leonardi F, Denaro V, Maffulli N. (2011). “Surgery for ACL deficiency in patients over 50.” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Mar; 19(3):412-7.

9. Miller MD, Sullivan RT. (2001). “Anterior cruciate ligament reconstruction in an 84-year-old man.” Arthroscopy Jan;17(1):70-2.

10. D. Leis HT, Sanders TG, Larsen KM, Lancaster-Weiss KJ, Miller MD. (2003). “Hamstring regrowth following harvesting for ACL reconstruction: The lizard tail phenomenon.” J Knee Surg. Jul; 16(3):159-64.

11. Tashman S, C. D., Anderson K (2004). “Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction.” Am J Sports Med 32: 975-983

12. Yagi M, W. E., Kanamori A. (2002). “Biomechanical Analysis of an Anatomical Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.” Am J Sports Med 30: 660-666

13. Anderson AF, S. R., Lipscomb AB Jr (2001). “Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of 3 surgical methods. .” Am J Sports Med(29): 272-279

14. Fithian DC, P. E., Stone ML (2005). “Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee.” Am J Sports Med 33(3): 333-334.

15. Hemmerich A, van der Merwe W, Batterham M, Vaughan CL. (2011). “Double-bundle ACL surgery demostrates superior rotational kinematics to single-bundle technique during dynamic task.” Clin Biomech (Bristol, Avon). Dec; 26(10):998-1004.

16. Kondo E, Yasuda K, Azuma H, Tanabe Y, Yagi T. (2008). “Prospective clinical comparisons of anatomic double- bundle versus single-bundle ACL reconstruction procedures in 328 consecutive patients.” Am J Sports Med. Sept;36(9):1675-87.

17. Jarvela T. (2007). “Double bundle versus single-bundle ACL reconstruction: a prospective randomize clinical study.” Knee Surg Sports Taumatol Arthrosc. May;15(5):500-7.

18. Song EK, Oh LS, Gill TJ, Li G, Gadikota HR, Seon JK. (2009). “Prospective comparative study of ACL reconstruction using the double-bundle and single-bundle techniques.” Am J Sports Med. Sep;37(9):1705-11.

此文章原文由亞洲專科醫生以英文撰寫

 © 2017 亞洲專科醫生有限公司,版權所有