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膝部关节炎常见问题

什么是骨关节炎?

骨关节炎 (OA),最常见的一种关节炎,是一种慢性、退化的关节疾病,多数影响中年和老年人。这病的特点是关节软骨与其旁边的骨骼破损,也被称为退化性关节炎或退化性关节病。

什么原因导致骨关节炎?

骨关节炎可分为原发性或继发性。原发性骨关节炎的病因不明,而继发性关节炎是由其他疾病、感染、损伤或变形导致。

当软骨磨薄了,骨头末端便可能变厚,形成骨质增生或骨刺,干扰关节活动。此外,骨骼和软骨碎片可能会在关节内的空间漂浮,充满着液体的囊肿也会在骨头中形成,限制关节活动。

有几个风险因素是与骨关节炎有关,包括:

  • 遗传 ── 轻微的关节缺损或双层关节、和基因缺陷,都可能导致骨关节炎。
  • 肥胖 ── 过重会把过量的压力长期加诸膝关节上。
  • 损伤 ── 严重的关节损伤,例如前十字韧带 (ACL) 或半月板撕裂,可于日后导致骨关节炎。
  • 过度使用 ── 长期反复过度使用或误用关节可导致损伤。然而有研究显示,在膝关节正常的人群中,前马拉松运动员患膝部关节炎的比例很低。反而是他们患髋骨关节炎的风险却比对照组别为高,原因未明 [1]。

图 1   后期骨关节炎的X光片显示关节间隙变窄﹑软骨下的骨硬化﹑骨刺及囊肿。

骨关节炎有什么症状?

症状通常是经过多年缓慢地形成。以下是最常见的症状:

• 关节疼痛
• 关节僵硬,尤其是在睡觉或静止后
• 随著病情恶化,关节活动逐渐受到限制
• 软骨磨损后,关节移动时会发出咯吱的声音 (骨关节炎更后期时)
• 关节交锁

骨关节炎的症状有可能与其他疾病或问题相似,故应谘询你的医生以作诊断。

如何诊断骨关节炎?

除了病史和检查,诊断骨关节炎的程序可包括:
  • X光── 软骨变薄导致关节间隙变窄,然后在软骨下面邻关节的骨头会增厚,形成骨刺 (骨赘),最后变成囊肿 (图 1)。
  • 磁力共振扫描 ── 磁力共振扫描能显示拍X光片前的变化,包括局部软骨损伤或变薄,骨内肿胀 (水肿),半月板撕裂和小骨刺。
  • 血液检验 ── 以排除其他骨关节炎的成因,如类风湿性关节炎或痛风。
  • 关节抽吸术 ── 需要去除任何关节内的液体,从而排除感染或痛风等有可能的病因。

骨关节炎的治疗

治疗骨关节炎的目标是减少疼痛,同时在需要更换人工关节前,尽可能延长天然关节的寿命。虽然现代的人工关节是很不错,但始终会耗损,所以最好可以把更换关节的手术尽量推迟。

膝部关节炎是无法治癒的,但可以控制。骨关节炎的具体治疗会视乎:

• 你的年龄,整体健康状况和病史
• 疾病的程度
• 你对某些药物﹑程序﹑和治疗的容忍度
• 对病情变化的预期
• 你的意见或取向

治疗方法包括:

教育

我们会建议有膝部关节炎症状的患者参与自我管理课程,因为当人们了解自己的病情时,会更能应付。

减少影响

  • 穿软底鞋
  • 改变活动方式

运动

  • 我们建议有膝部关节炎症状的患者参与低冲击力的带氧运动,并调整其日常活动 (例如以散步或骑单车来代替跑步) [2,3]。
  • 强化四头肌也能有效止痛和改善功能 [4]。

减重

有超重情况的膝关节炎患者 (身体质量指数超过 25),鼓励他们减重至少5%,同时要作出适当的饮食调整及运动,以保持体重在一个较低的水平 [2, 3]。这样对膝部疼痛和功能有明显帮助,更有益健康。

奥米加三饮食

一个高奥米加三及低奥米加六的饮食对身体 (包括心血管和免疫系统) 有不少潜在好处,亦可减少眼睛黄斑病变及有抗肿瘤作用。

此种饮食在肌肉骨骼系统上的作用未被完全理解,但近年有研究指出,奥米加三会带来抗炎性的活动,有可能转译为临床效果 [5] 。例如有证据指出,类风湿关节炎患者服用含有奥米加三的食物 (如鱼类),比只服用一般非类固醇消炎药的患者,痛楚有明显改善 [6] 。

物理及职业治疗

物理治疗可有助减轻关节疼痛和改善关节在日常活动的灵活性,及减少关节劳损。

减压护膝

减压护膝是针对患有单边膝关节炎的患者,无论是内侧或外侧。护膝的作用是将一些压力从发炎部分转移, 分散至良好的部分,从而减轻疼痛 (图 2)。


图 2   减压护膝 - 箭咀代表护膝将力量加在膝盖上以转移负重。

 
不幸的是这些护膝对大多数人帮助不大。一个有系统的检讨 [7] 总结了只有很少的证据证明护膝的有效性,而没有证据显示六至十二个月后它可改善疼痛。此微少的效果在临床上并不重要,在统计学上亦没有大意义 [7]。

药物治疗

治疗具体的症状之药物可包括止痛药和消炎药。常用的药物有乙醯胺酚/ 朴热息痛 (泰诺/ 必理痛),非选择性的非类固醇消炎药如布洛芬(Brufen,Nurofen,雅维),或是双氯芬酸 (服他灵) 及选择性的环氧化酶 2 型抑制剂。它们比非选择性的消炎药如 etoricoxib (万克适锭) 较为安全。
 
葡萄糖胺及软骨素
它们含糖胺多糖成分,是构成软骨的重要原素。它们可通过多种途径减慢软骨退化及治疗骨关节炎 [8, 9, 10, 11]。

一般来说,他们是安全的,而且副作用很小。他们是食品补充剂,不是药物,可减慢关节炎恶化,并可能提供类似止痛药般的止痛功效。服用葡萄糖胺2 至3 周后便开始有止痛效果。
 
关节内注射类固醇

关节内注射类固醇能通过其消炎作用,有效达到短期止痛功效。该注射是一个小型医疗程序,可在诊所进行,无需麻醉。它对于平定急性膝部疼痛非常有效,却对膝部没有长期好处,而且多次注射可损害软骨组织 [12]。

 
关节润滑补充剂

关节润滑补充剂是一种模仿正常关节液的液体。注射关节润滑补充剂是一个小型医疗程序,可在诊所里进行,无需麻醉。一般对治疗膝部疼痛和功能都有正面影响 [13]。最常用的关节润滑补充剂是透明质酸,是关节液的一种成份。

关节手术

若需要修补或更换严重损坏的关节便要进行手术。选择包括:膝关节镜、软骨成形术、截骨术及部分或全膝关节置换术。

 
关节镜
关节镜 (也称为「微创手术」) 是一种常见和简单的程序,利用一个微型摄影机观察关节内部情况 (图 3)。若半月板出现机械性问题,(如要抓住或锁紧松脱了的游离体或撕裂了的半月板),关节镜是一个很好的选择。通常这是一项日间手术,毋须留院,休息几天即可返回办公室工作。

图 3   膝关节镜

然而,在某些纯粹只有疼痛而没有结构性问题的膝关节炎个案中,研究发现关节镜治疗的效益并没有比安慰剂显著优胜 [14,15]。

高胫骨截骨术或单腔膝关节置换术

如果只有一个部分的膝关节磨损,可选择高胫骨截骨术 (HTO),或单腔膝关节置换术 (UKR)。
 
 
高胫骨截骨术 (HTO)

如患者有少许弓形腿,关节炎主要发生在膝关节内侧的话,是可改变胫骨的角度,把压力转移到磨损情况较少的外半边膝关节 (图 4) 这种手术对年纪太轻、并非理想的膝关节置换术候选人的患者特别有用。


图 4   高胫骨截骨术X光片 ── 黄线代表承重轴,被高胫骨截骨术转移了。

这个手术需要在上胫骨切割 (「截骨」),然后利用钢板和骨钉把胫骨固定在新位置 (图 5)。往往会同时进行关节镜微骨折的附带手术,令新的关节软骨再生(纤维性软骨或疤痕组织,并非关节软骨) (图 6 , 7)。


图 5   高胫骨截骨术以钢板固定骨头。


图 6   关节镜下发现末期的膝关节炎。黄色的骨头部份是失去软骨的位置。


图 7   关节微骨折软骨再生术 ── 在骨上制造多个小孔来引起出血及以疤痕组织(纤维软骨)来治癒。

 
患者在手术后需要使用拐杖6 至8 星期,直至骨头癒合。通常截骨后需要几个月时间让它充分癒合及让软骨再生。高胫骨截骨术的康复速度比单腔膝关节置换术较慢 (见下文),但不会像人工关节般「 磨损 」,所以对于活跃好动的年轻人来说是个较好的选择。

大约90% 患者在术后5 年左右有显著改善,但在10 年后则下降至只有65% [16-20]。随著关节炎恶化,疼痛会重临,到时有可能需要进行全膝关节置换术。

单腔膝关节置换术(UKR)

与全膝关节置换术不同,这个手术入侵性较少,只替换膝关节损坏最多的部分 (图 8)。近年这手术已可透过一个更细小的「微创」切口进行,让膝部恢复得更快。大多数患者只需用拐杖行走数天,并在数周内可恢复正常的活动。虽然术后未能像正常的膝盖般好,但单腔膝关节置换术已能为患者提供相当出色的膝关节功能。术后患者应减少冲击性活动及长途跑步,以减慢替换了的关节被磨损的速度。


图 8   单腔膝关节置换术的X光片。


图 9   全膝关节置换术


研究显示,接受单腔膝关节置换术的中年患者,其植入物的10 年存活率为80% 左右 [21, 22]。假如疼痛复发,便会建议进行全膝关节置换术。

全膝关节置换术

全膝关节置换术 (TKR) 是用来治疗末期的关节炎。手术会把全个膝关节的表面更换 (图 9)。患者需要住院数天。通常于术后的第1 天已可用拐杖支撑走路,两星期后已可改用棍杖。

一项大型研究显示,约有92%的全膝关节置换术个案可维持超过15 年 [23]。若患者没有过重,又不是从事体力劳动工作,或不参与对关节过量施压的运动,所置换的关节会较耐用。如果您已是60 岁或以上,人工关节应可用至终老。不过一旦人工关节完全磨损,便需要再接受这此手术 ── 除去原来的置换关节,再换上一个新的。

参考文献

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3. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki M.B. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidencebased, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2007 December 20; 16:137-62.

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8. Felson DT, Mcalindon TE. Glucosamine and chondroitin for osteoarthritis: to recommend of not to recommend? Arthritis Care Res. 2000 Aug; 13(4):179-82.

9. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol. 2000 Jan 27(1):205-11.

10. Richy F, Bruyere O, Ethgen O. Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med. 2003 Jul 14; 163(13):1514-22.

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13. Samson D.J., Grant M.D., Ratko T.A., Bonnell C.J., Ziegler K.M., Aronson N. Treatment of Primary and secondary osteoarthritis of the knee. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007 Sep 1. Report No:157.

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此文章原文由亚洲专科医生以英文撰写

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