脊椎
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椎间盘突出常见问题

脊椎的构造

脊椎除了需要强壮外,亦须保持灵活。因此,脊椎骨由坚固的椎骨组成,椎骨之间则以柔软而具弹性的椎间盘和小关节等软组织相隔(图1)。

椎体位于前方,而小关节、椎板和棘突则位于后方,共同保护中间的脊髓和神经。

椎间盘在椎体之间发挥避震作用,其外层被坚韧的纤维环牢牢包裹,而中央的啫喱状物质称为髓核(图2A)。

图1. 脊柱的构造 (侧视图):腰椎、椎间盘、脊髓和神经、椎弓根、小关节、棘突和棘间韧带。
图2A. 正常的椎间盘。
图2B.「椎间盘突出」- 纤维环撕裂,令髓核经撕裂位置突出,挤压腰椎神经。这可能会导致神经区域感觉疼痛,亦即是坐骨神经痛的症状。

什么是「椎间盘突出」?

「椎间盘突出」是椎间盘破裂(或垂脱、突出)的俗称。情况就像填满果酱的冬甩裂开,令果酱漏出来。事实上,从初初踏入成年阶段开始,纤维环便开始变得越来越弱 [1]。结果,椎间盘会因体重的压力而变得更为脆弱。假如纤维环撕裂,啫喱状的髓核便会泄漏,形成突出的椎间盘(图 2B)。

假如突出的椎间盘压迫神经,可能会引起腿部疼痛、刺痛、麻痺或无力,这些症状称为坐骨神经痛。患者也可能因为椎间盘突出而出现背痛。然而,除了椎间盘突出外,亦有许多其他情况可能导致背痛。

椎间盘突出有什么症状?

症状会视乎椎间盘突出的位置、以及受压迫或刺激的脊神经根而有所不同。不同患者亦可能出现不同的症状。

椎间盘突出最常见的症状包括:

  • 腰背疼痛。这情况可能会连续或间歇发生。咳嗽、打喷嚏、长时间站立或做一些特定动作亦可能会令情况恶化
  • 臀部和髋关节疼痛
  • 背部肌肉痉挛
  • 坐骨神经痛。当突出的椎间盘压住某些神经时,患者可能会开始出现臀部或背部疼痛,而痛楚或会沿大腿伸延至小腿、足底、甚至脚趾。这通常只影响单腿,但偶然亦会影响双腿。(图3)
  • 腿或脚掌麻痺、刺痛

 有些患者会出现严重的症状:

  • 腿、脚或脚趾无力。患者走路时可能会一拐一拐、出现典型的『垂足』、或情况可能轻微至连患者本人也未能注意到,需要有经验的医生细心检查才可发现问题。
  • 丧失大肠或膀胱功能。连接膀胱或肠道的神经可能会受到影响,导致身体失去部份或全部对大小二便的感觉或控制。这是一个紧急情况。假如您出现这些问题,请立即就医,您很可能需要接受紧急手术。

图3. 坐骨神经痛的典型疼痛位置:从臀部开始感到阵痛和麻痺,然后伸延至大腿后方,甚至向下伸延至脚掌。

椎间盘突出有哪些风险因素?

假如您有以下风险因素,出现腰椎间盘突出的机会便会较高 [2,3]:

  •  年届30 - 50岁
  •  吸烟
  •  过重
  •  男性
  •  曾有背痛的病史
  •  缺乏运动
  •  工作或特定的活动需要您:
     - 长期坐著和站立
     - 向前或向后弯腰
     - 频繁搬运重物
     - 背部遭受震动,例如驾驶
     - 频密当夜班

如何诊断椎间盘突出?

医生会仔细聆听您的描述及为您进行检查,通常亦会安排磁力共振扫描(MRI)。

磁力共振扫描(MRI)对评估脊骨情况非常有用,因为这能显示脊髓、神经根、其他软组织和骨骼。磁力共振仪在三个平面取得横切面图像,让医生能清楚看见解剖结构。亚洲专科医生特设一台负重式的磁力共振扫描仪,可以拍摄病者站立时的影像。这可以是十分有用的,因为腰椎间盘突出的情况有时仅在站立时才会出现 [4-6](图4和图5)。

图4. 负重式的磁力共振扫描仪能就病人各种不同姿势拍摄影像。


图5A.磁力共振扫描显示在 L5 / S1 位置突出的椎间盘流进了椎管(箭咀所示)。这是一幅纵向平面图像,就像从侧面看脊椎一样。

图5B. 相同磁力共振扫描的水平平面图像,显示在 L5 / S1 位置出现椎间盘突出,并挤压左面 S1 神经(箭咀所示)。

是否需要接受其他测试?

虽然磁力共振扫描是最有用的测试,但有时也可能需要其他测试辅助。

X光
X光可以拍摄骨骼的影像,但却不能显示软组织。X光有助排除导致腰背疼痛的其他原因,例如骨折、脊椎不稳和肿瘤等。然而,在大多数急性腰椎间盘突出的个案,腰椎的X光不会显示任何异常或非特异变化。

电脑断层(CT)扫描
电脑断层扫描能以高解像显示骨骼立体情况,但不会如磁力共振扫描般清晰显示软组织。

肌电图及神经传导检查
肌电图(EMG)测量肌肉在静止和收缩期间的电活动,而神经传导检查则能测量神经传导电流信号的情况和速度。这些检查可以量化神经及其相关肌肉群因神经压迫所引起的影响及严重程度,亦可以帮助确认神经受压迫的位置,特别是当诊断不清楚时。

有什么治疗方法?

由于腰椎间盘突出通常会自行痊癒,因此应先尝试非手术治疗。假如症状没有改善,或在接受约 6 至 8 星期的非手术治疗后症状加重,则建议进行手术。因为症状出现超过 60 天后,进行手术的效果似乎比较逊色 [7]。

休息
这是减轻急性腰椎间盘突出引致疼痛的各种方法中,最佳及最容易的。

  • 休息数天,避免上班。
  • 侧躺在中硬度的床上,在两腿膝盖之间放一个枕头(以放松您的背部和核心肌肉,避免痉挛)。这姿势能减轻腰椎和椎间盘的压力。
  • 假如您的情况于几天后有所改善,应该开始短途步行及进行轻量运动。

药物
假如您能及早并定时服用口服止痛药,通常会得到最佳疗效。否则,待疼痛情况严重后,效果便没有那么理想。非类固醇消炎药 (NSAID) 是减轻炎症和疼痛的首选。现时的 COX-2 选择性的非类固醇消炎药可以达到传统非类固醇消炎药的所有好处,并能同时减轻副作用。一些药物则是专门纾缓神经痛,更或有助减少椎间盘突出引起的散射性腿部疼痛。而常见副作用之一是嗜睡,但这可能有助于患者休息。

物理治疗
物理治疗师会根据症状的严重性和对身体的影响,特别为您设计一个物理治疗方案 [8]。初期主要针对改善疼痛,其后则会著重提高背部和核心肌肉的力量、弹性和耐力。

硬膜外类固醇注射
当椎间盘突出并挤压神经时,患者可能会因为神经受刺激和发炎而感到痛楚。硬膜外类固醇注射是属于微创小手术,能有效减少炎症、从而舒缓痛楚和不适。

进行硬膜外类固醇注射有两种方法:透过层间和椎间孔。由于经椎间孔的注射不但能将注射限制在较小的区域,且更能对准目标位置,因此是我们治疗技术的首选。

椎间孔硬膜外类固醇注射是如何进行的?

脊椎神经是通过侧孔(即神经孔)离开椎管。而这亦是脊椎神经最常被突出的椎间盘挤压的部位之一。因为椎间孔硬膜外类固醇注射手术需要视像X光的配合,故此会由脊骨外科医生或痛症专科医生于手术室或特别手术房进行。在X光导引下,医生会在神经孔附近的神经根正上方插入一支幼针。在神经根周围会注入长效皮质类固醇和局部麻醉剂的混合物,以减轻炎症和舒缓疼痛(图6)。


图6. 在进行椎间孔硬膜外类固醇注射期间,医生会将一支幼针小心定位,并在发炎的神经周围注射类固醇药物。

结果如何?

患者可以在手术当天回家。许多人会立即感觉好一点,但往往需要一至两个星期才能感受到治疗带来的全部好处。大部份患者会在接受椎间孔硬膜外类固醇注射之后感到情况有好转 [9,10]。随著疼痛减轻,物理治疗的目标将会从舒缓疼痛,转为恢复脊椎的强度和运动能力。虽然此注射能减少与椎间盘突出相关的肿胀,但却不能减轻椎间盘本身突出的程度。

椎间孔硬膜外类固醇注射对谁最有疗效?

此注射对患有小至中等程度椎间盘突出、但却感到严重散射性腿部疼痛和麻痺、以及对休息和药物无反应的患者最有疗效,因为这些患者的症状通常由神经刺激和炎症引起。

以下人士不应接受椎间孔硬膜外类固醇注射:孕妇;身患感染、出血问题、或糖尿病不受控制等人士。

有什么风险?

椎间孔硬膜外类固醇注射属微创手术,手术过程相对安全,风险亦很小。因局部麻醉剂阻止了神经讯息传送,患者可能会短暂感到腿部的麻痺或无力严重了。这情况通常会在麻醉药的效力过后的8-12小时内消失。此程序或有轻微机会出现头痛(由于硬膜受到穿刺,包围脑部的脑脊液流至头部其他地方)、感染(非常罕见)、出血(罕见)、神经损伤(罕见)、过敏反应(罕见)、皮质类固醇副作用(非常罕见)、或瘫痪(极少数)[11,12]。

进行手术有用吗?

虽然大多数腰椎间盘突出的问题能以非手术方式治疗,但研究显示,与非手术治疗相比,手术可以更快舒缓腿部症状 [13],长远效果更佳,并令患者更为满意 [14,15]。

如患者出现以下情况,则建议接受手术治疗:

  • 马尾症候群(膀胱或肠道失去感觉或控制能力)。
  • 肌肉明显无力。
  • 接受非手术治疗 6-8 星期后仍未有改善。
  • 因症状严重程度而导致显著身体功能障碍。
  • 非常大的椎间盘或椎间盘碎片已完全移位,并脱离其他椎间盘(称为「脱离」椎间盘)。

手术过程会涉及什么程序?

最常见的手术是「椎间盘切除术」。 这是移除椎间盘突出部份的外科手术,并不会移除整块椎间盘。这手术会在医院经麻醉后进行。

传统的椎间盘切除术需要切开皮肤,再将背部肌肉移至侧面,让医生可以看到椎板(椎骨后部形成的骨)。通常会在两块椎板之间凿开(称为「椎板切开术」),让医生看到椎管。在过程中,神经根会被移开,显露突出的椎间盘。医生会移除松脱的椎间盘部分,以减轻神经的压力(图7)。

图7A. 展示「突出的椎间盘」如何被椎间盘切除术移除的示意图。
图7B. 突出的椎间盘在手术前挤压脊椎神经,导致坐骨神经痛。
图7C. 脊椎神经在椎间盘切除术后不再受到挤压。

微创椎间盘切除术和内窥镜椎间盘切除术是近年两项相关技术的大改进,让医生能透过较小的切口放大观察,带来更佳的手术效果,及更快的复原速度。

微创椎间盘切除术

医生使用手术显微镜和特别仪器,能通过较小的切口进行类似传统椎间盘切除术的程序。

内窥镜椎间盘切除术

脊椎内窥镜手术近年的发展,让医生能以更细小的皮肤切口进行椎间盘切除术。 当中一个微型相机经过非常细小的孔插入椎管内(图8)。医生会观看屏幕进行手术。

和传统方式相比,微创椎间盘切除术和内窥镜椎间盘切除术的主要优点,是较细小的切口会对正常组织造成较小的伤害,而且由于能将影像放大,医生可以看得更清楚。因此患者可以复原得更快,并能早日回复正常活动。

图8A和8B 利用内窥镜和特别仪器,穿过皮肤非常细小的切口进行内窥镜椎间盘切除术。

我在接受手术后会出现什么情况?

手术后,您将会在医院病床醒来。您需要接受数个小时的静脉注射,直到您能正常饮水为止。您不需驳上其他喉管。当您感觉精神或体力良好时(通常是在手术后几小时),您便可下床走动。到了第二天,下床走动基本上不会有问题。物理治疗师将确保您可以步行、行楼梯、以及能安全及独立地上洗手间。您通常需要在医院住一个晚上。当您情况良好,并能自行活动后,便可以回家。您可能会获发一个腰箍,以增加舒适感。医生在医院会为您处方轻度的止痛药,您可根据需要继续服用同一种药物,通常约为2星期。一般情况下,您将会需要接受门诊物理治疗。我们将会在您的伤口贴上防水的敷料,您可以如常淋浴。敷料一般不需要更换。在手术后约2 - 3星期,您将会需要到医生的诊所复诊,敷料届时会去除。缝补伤口的线会溶解,故此不需要拆线。

在舒适的情况下,您可以随意走动,但请避免屈曲、弯腰或提起超过5磅(即2公斤)的物件。

当您获安排出院后,便可以立即乘搭飞机,但不应该提起沉重的行李。如需要将行李放上座位上的储物柜,请寻求援助。

除非您的医生已跟进了您的情况,并确定您能安全驾驶,否则不应驾驶。

假如您的工作不需要太多体力劳动,您可以在觉得舒适的情况下恢复工作,通常在术后两星期内。假如您的工作比较繁重,那么您可以待背部状态良好时才返回工作岗位。

椎间盘切除手术的结果如何?

腰椎间盘切除术在舒缓臀部和腿部疼痛的成功率大约为 85%- 90%,而不同腰椎间盘切除术的结果都是相似的 [15-17]。一些报告显示,及早做手术相比长期非手术治疗,更能获得较佳的疼痛舒缓和较快的复原效果 [18]。手术后通常能立即舒缓腿部疼痛和麻痺,但在某些情况下,症状可能需要几星期才能改善。然而,假如神经已经被挤压了一段长时间,往往会有永久的残留症状,一般是轻度麻痺、疼痛或无力。

大多数人在腰椎间盘切除手术后均会复原得很快,且没有进一步问题。然而,腰椎间盘切除术并不能解决椎间盘退化的问题。此手术旨在消除挤压神经的压力,而不是逆转椎间盘的老化过程。

腰椎间盘切除手术后最常见的两个问题是:余下的髓核可能会再次突出,导致「复发性椎间盘突出」(出现率为 5-15%)。此外,术后椎间盘有机会变得不稳定,并可能会产生痛楚,因而导致偶发性腰背痛(出现率为 10 - 25%)。这些问题受许多风险因素影响,包括吸烟、肥胖、受影响的椎间盘节数、突出的类型、被移除椎间盘的比例等 [19-21]。

假如出现「复发性椎间盘突出」而非手术治疗又不成功的话,可考虑进行腰椎间盘切除术的修复手术。

假如在椎间盘切除手术后仍然有持续腰痛的情况,患者可能需要接受腰椎融合或腰椎间盘置换,通常可以解决问题(请参阅亚洲专科医生的「腰椎间盘置换术常见问题」)。

手术有什么风险?

虽然腰椎间盘切除术是一项需要麻醉的大手术,但出现并发症的机率却不高(共 2 - 8%)[16,22,23]。

重要的并发症包括:
神经损伤(0.3%)。 这是最令人担心的并发症,但幸好颇为罕见。患者在术后可能会出现新的肌肉无力。神经的损伤可能是永久性的。手术导致半身不遂(两边下肢完全无力)的机会极低。

硬脑膜撕裂(4%)。 硬膜囊是包含脑脊液之纤维膜,脑脊液让脊髓和脊神经浮动。硬膜囊的撕裂通常属轻微,并可以轻易自行修补。这情况通常没有重大后果,但患者可能需要卧床休息 4-5 天,以防止脑脊液漏出。

伤口血肿(2%)。 伤口出现瘀痕。这虽然可能会令患者感到不适,但通常没有严重后果。

感染(5%)。表面伤口出现感染是颇为常见的情况。这通常是自限性的并发症,并可透过口服抗生素有效治疗。深层的伤口感染则较严重,通常需要静脉注射抗生素,有时亦可能需要进一步的手术,幸好这情况属罕见(0.3%)。

我可以防止椎间盘突出吗?

保持健康的体重。 这有助减轻腰椎的负担,避免椎间盘承受过大压力。

请勿吸烟。吸烟减少组织的血液供应,可能导致椎间盘损伤。

定期运动,保持背部和核心肌肉的力量和弹性,以支撑腰椎。普拉提类锻练可说是最佳选择。

保持正确的坐姿和站姿。

提起物件时运用适当的技巧和姿势。需要抬起重物时,请寻求他人协助或使用适当的辅助工具。

总结

  • 腰椎间盘突出症是导致年轻成年人腰痛和坐骨神经痛的常见问题。
  • 情况通常会自行复原。
  • 非手术治疗包括休息、止痛药、物理治疗、类固醇注射。
  • 患者偶尔会出现严重症状,如严重的肌肉无力、膀胱或肠道失去感觉或控制能力(马尾症候群)。这情况非常紧急,患者应立即就医。
  • 椎间孔硬膜外类固醇注射是一种微创手术,一般可显著舒缓症状。
  • 假如症状于 6 - 8 星期后仍然持续,进行腰椎间盘切除手术便是合适的选择。
  • 与非手术治疗相比,腰椎间盘突出的手术治疗可以更快舒缓腿部症状,长远效果更佳,令患者更为满意。
  • 使用显微镜或视频内窥镜的现代外科技术,可让医生透过非常细小的切口便能清楚观察患者的状况。除了可令患者快速复原外,并发症发生率亦较低。
  • 有时椎间盘的物质会再次垂脱,造成「复发性椎间盘突出」。 这通常需要再次进行手术作治疗。
  • 10-25%的椎间盘突出患者会出现背部疼痛。这情况接受需要其他治疗方案。

如欲了解更多有关此疾病的详情,请电邮info@asiamedical.hk或致电+852 2521 6830与我们联络 。

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此文章原文由亚洲专科医生以英文撰写

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