髋部及盆骨
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选择各类髋关节置换手术常见问题

要治疗髋关节炎,除了髋关节置换,还有甚么方案?

一线治疗:

1. 透过物理治疗学习「保护关节」。
2. 每天早上以游泳或踏单车来「放松」髋关节。
3. 穿著有软垫的鞋及避免撞击。
4. 选择含丰富奥米加3的膳食(基本上以鱼为主餐 – 对于爱吃鱼不爱红肉的人是不错的选择,但对于牛排爱好者却会比较困难)。
5. 习惯每日服用1.5克葡萄糖胺 [1, 2]。
6. 疼痛时可服用止痛药(扑热息痛/对乙酰氨基酚:泰诺或必理痛)。若发觉无效可服用消炎药,例如布洛芬或依托昔布。

二线治疗:视乎需要,注射类固醇﹑含高浓度的血小板血浆 (PRP)﹑ 或透明质酸。

三线治疗:若关节炎不太严重,可选择以微创关节镜手术治疗。特别对年青人来说,如果X光造影发现关节间隙超过2毫米,便值得考虑此方案。

最后治疗方案:进行髋关节置换手术。

什么时候应考虑髋关节置换?

我们相信现化的人工髋关节可用上很多年。所以若经上述治疗后,疼痛仍影响睡眠或日常生活,延迟接受髋关节置换的好处很有限。

髋关节置换术有多少种类?

现化的全髋关节置换类型众多,可带来上佳效果。三种主要的新型轴承配搭为:金属或陶瓷的股骨头配交叉结合的聚乙烯臼杯;陶瓷股骨头配陶瓷臼杯;及金属股骨头配金属臼杯。

它们可用多久?

影响人工髋关节寿命的最重要因素,是轴承因磨擦而产生的微粒。金属股骨头配聚乙烯臼杯的早期设计(由John Charnley爵士研发),直至中期都能良好运作,可是磨擦产生的微粒会引起不良反应,导致支撑植入物的骨头被侵蚀,日久会出现问题。

新改良的轴承能克服此问题。现时一般提供的款式都有良好的中期效果,但暂时未有一款的使用时间足以提供长期效果的数据。

最早设计的聚乙烯轴承已经辐射处理,把聚乙烯分子交义结合(与强化橡胶相似),改善耐磨效能。可是,轴承没加上润滑剂,会随病人活动量按比例磨损而产生微粒。我们相信现代的聚乙烯轴承,在正常体重而不特别活跃的患者适度使用下,磨损的碎片要经过20年才会累积至令植入物松脱的程度。

陶瓷轴承产生的磨损碎片总量较少。虽然微粒数量较多,但每颗较细,亦似乎在人体内较不活跃,故骨骼的不良反应会较少。像聚乙烯轴承一样,大部份现代陶瓷轴承都不是完全润滑的,但仍需适量加上,否则会产生嘎吱声响。虽然有上述限制,陶瓷轴承的寿命很长,可以终生使用。

若金属轴承以正确的位置放入,会有足够润滑,亦不会产生明显磨损。不过,若是定位不当,金属轴承会产生腐蚀性很强的磨损碎屑,快速地侵蚀周边的组织。一些于60年代植入的早期金属轴承,患者逝世时仍运作良好,所以有润滑的金属轴承是有可能终生使用的。

手术后可以进行甚么活动?

金属轴承能提供最佳机会恢复最多的功能,是由于轴承并不易碎(与陶瓷轴承有别),因此能承受冲击。同时由于金属轴承的直径较大,脱臼的机会很微(不像较小直径的聚乙烯和陶瓷轴承),所以不用限制患者的活动。

我还有其他因素要考虑吗?

当然有其他因素要考虑,但对大部份患者来说,除了植入物的寿命及个人活动方式外,其他因素都相对次要。

我应选择传统的全髋关节置换,还是髋关节表面翻修?

假若阁下是年轻的骨关节炎患者,毫无疑问,髋关节表面翻修术最适合您。表面翻修术是专为年轻的骨关节炎患者而设计,澳洲国家关节置换注册报告显示,对当地55岁以下的男性骨关节炎患者来说,各种髋关节置换术中,以伯明翰髋关节表面翻修术的表现最佳[3]。不过如果您的年龄较大或是女性的话,这问题会较难回答。

年纪较大的患者应怎样选择?

虽然髋关节表面翻修术是专为年轻活跃患者,面对传统全髋关节置换的特有损耗问题而设计,但接受此手术的并不只限于年轻一族。从公共健康角度而言,因为髋关节表面翻修术的成本较传统全髋关节置换术昂贵,政府要为全体市民作医疗决策时,不会建议长者接受表面翻修术。而且,表面翻修术与传统全髋关节置换术比较,技术难度会高一些,在同样时间可完成的手术会略少。

然而,对于身体较强壮﹑并渴望比一般同龄人士更活跃的人士 (乘直升机到高山滑雪相对到商场购物) 来说,没有证据显示表面翻修术风险较高 (也许是因为没有经过实际试验),而亦有长者成功进行了表面翻修术的个案。[4,5]

我们此类病人中,年纪最大一位是88岁,他在同一次手术中完成了两边髋关节的表面翻修手术,术后不久已快乐地回到高尔夫球场。稍年轻的患者 (60及70多岁) 于表面翻修手术后亦可进行登山、游泳、高尔夫球、滑雪、踏单车等运动。

那传统的全髋关节置换能否做到了这一地步呢?有可能。高尔夫球手汤・屈臣于接受传统全髋关节置换手术后9个月参加了英国公开赛而备受注目,但这是不寻常的个案。另一球手积・尼告斯则因为接受了传统髋关节置手术,令比赛水准大受影响。

女性又应怎样选择?

有人会担心女性进行表面翻修术的效果会较差,亦有结论分歧的证据,不过有大量意见显示,同样大小的植入物在不同性别病人身上的效果没有差异。换言之,不论男女,使同一个尺码都有同样的效果[6]。有说手术对体型较小者的效果没有体型较大的好,可能是因为要把较小的植入物对准髋臼,容许出错的空间会较少。近年表面翻修术植入物的生产商皆已停止制造较小的植入物,有效控制接受此手术病人的高度为5呎7吋或以上。施乐辉公司(伯明翰表面翻修术植入物生产商)不推荐女性使用此产品,但此立场一直备受争议。

髋关节表面翻修术还是全髋关节置换术,可提供较佳的关节表现?

像很多医学技术一样,这问题有不少争议,但近年有不少证据都支持这个论点:髋关节表面翻修术能提供较好的关节功能[7-10]。

然而,最少有两份论文指出没有差异[11,12]。其中一份报告,因为认为走路速度有10%分别是没有差异而备受批评,但也有批评者认为能走快10%已经是非常显著的差异[13]。但另一份论文的试验是经过精心设计,所以最少有一份研究报告认为两者功能是没有差异的。

据我们了解,没有报告指出表面翻修术后的髋关节功能,相比全髋关节置换术后的有较差表现。

若有骨质疏松症又会如何?

一般情况的骨质疏松症并没问题。患者即使股骨颈有骨质减少或骨质疏松症,接受髋关节表面翻修术后,骨质密度都会回升[14,15]。传统全髋关节置换术中,股骨颈会被移除并以金属轴承取代,所以骨头的强度不会有问题。

若髋关节骨折可以怎么办?

「髋骨折」通常指长者因跌倒令股骨上端骨折。髋骨折也可在年轻人身上发生,但骨骼密度会因年龄增长而降低,继而变得较脆弱(骨质疏松),故这种创伤多数出现在长者身上。这是严重的创伤,患者就算先前已进行过某类型的髋关节置换,髋骨折仍然有机会出现,但骨折位置会环绕置换手术的移植物。若患者曾接受髋关节表面翻修,髋骨折的情况会与天然股骨相同,处理方法亦是一样[16-19]。若患者已进行全髋关节置换手术,而骨裂位置是股骨柄,情况会较难处理[20]。

这问题仍未成为选择不同髋关节置换设计的重要条件,也许是因为施行髋关节置换的医生不会处理很多髋骨折个案。不过,当接受了髋关节表面翻修的年轻患者日渐年长,髋骨折个案会增多,处理大部分髋骨折的创伤外科医生可能会比较不同髋关节置换设计的结果,我们认为其结论会是表面翻修术对病人较为有利。

还有甚么需要考虑吗?

有一份论文分析英国国家关节注册处的数据,发现髋关节表面翻修术的整体死亡率比全髋关节置换术为低[21],目前此现象还未有解释。开发伯明翰髋关节表面翻修术的McMinn医生及其团队从该注册处开放与公众的数据中,把55岁以下患有关节炎的男性个案分析,并将伯明翰髋关节表面翻修术的个案与其他不同类型的髋关节置换术作一比较。

总结

尽管每种髋关节置换方案都存在妥协,而我们亦没有足够数据提供给病人作真正充分理解的决定,我们有以下建议:

1. 金属股骨头配金属臼杯。特别推荐伯明翰髋关节表面翻修系统,对年轻男士可能是最佳选择。

2. 陶瓷化的金属股骨头配塑胶臼杯。年长病人如选择全髋关节置换术而又没有特别要求或需要其他选择的话,建议选用Oxinium股骨头配施乐辉公司的交叉结合聚乙烯臼杯(尤以R3髋臼杯配Synergy非骨水泥型股骨柄)。这是一个可靠及行之有效的系统。

3. 陶瓷股骨头配陶瓷臼杯。年轻人士如果不适合或不愿接受表面翻修手术,我们会建议陶瓷股骨头配陶瓷臼杯的全髋关节置换手术,也是使用施乐辉公司R3配Synergy的组合。

伯明翰髋关节表面翻修术仍然是安全的,尽管其他髋关节表面翻修系统曾出现回收及问题(这些问题是由于与其他系统相关的设计特征﹑或是髋臼杯组件植入位置欠佳引致[22]),但这些问题对于髋关节翻修术的原理,或伯明翰髋关节表面翻修系统的设计,并不构成挑战。

参考文献:

1. Henrotin, Y., A. Mobasheri, and M. Marty, Is there any scientific evidence for the use of glucosamine in the management of human osteoarthritis? Arthritis Res Ther, 2012. 14(1): p. 201.

2. Reginster, J.Y., et al., Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet, 2001. 357(9252): p. 251-6.

3. Malek, I.A., M. Hashmi, and J.P. Holland, Socio-economic impact of Birmingham hip resurfacing on patient employment after ten years. Int Orthop, 2011. 35(10): p. 1467-70.

4. McGrath, M.S., et al., Total hip resurfacing in patients who are sixty years of age or older. J Bone Joint Surg Am, 2008. 90 Suppl 3: p. 27-31.

5. Nizam, I., L. Kohan, and D. Kerr, Hip resurfacing in an 88-year-old patient? Highlighting selection criteria for hip resurfacings in patients older than 65 years. J Arthroplasty, 2009. 24(7): p. 1143 e11-4.

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20. Tsiridis, E., et al., Periprosthetic femoral fractures around hip arthroplasty: current concepts in their management. Hip Int, 2009. 19(2): p. 75-86.

21. McMinn, D.J., et al., Mortality and implant revision rates of hip arthroplasty in patients with osteoarthritis: registry based cohort study. BMJ, 2012. 344: p.e3319.

22. Grammatopoulos, G., et al., Optimal acetabular orientation for hip resurfacing. J Bone Joint Surg Br, 2010. 92(8): p. 1072-8.

此文章原文由亚洲专科医生以英文撰写
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