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骶髂关节疼痛常见问题

骶髂关节的结构与功能

骶髂关节是人体中最大的中轴关节,平均表面积为十七点五平方厘米 [1],成人骶髂关节面积的差异可以很大 [2, 3]。骶髂关节普遍被描述为一个大而形状像耳廓,且可活动的滑膜关节。其后方没有关节囊,被大群韧带的结构复盖著,把骶骨与髂骨连接在一起。韧带群是关节的静态稳定器 (图1)。此外,一组肌肉网络 (包括臀大肌、梨状肌及股二头肌) 支撑著骶髂关节,以稳定骨盆骨骼。


图 1 后方的韧带结构有助稳定骶髂关节

骶髂关节的正常老化

自青春期开始,骶髂关节会一直随著年龄有所变化。三十至四十岁时往往可透过X光检查发现此关节有退化迹象。六十岁左右,此关节明显地因为关节囊变得僵硬而令动作有所限制。

骶髂关节的神经分布

骶髂关节的神经分布一直是具争议性的话题。有学者认为骶髂关节的前端是没有神经组织的 [4, 5]。然而普遍认为,腰椎第五节 (L5) 至骶椎第三节 (S3) 的神经后支是提供神经至骶髂关节后端的主要来源 [1]。

患病率

Bernard及Kirkaldy-Willis两位学者进行过最大型的患病率调查,发现约有百分之廿二点五腰背痛患者亦有骶髂关节疼痛问题 [6]。根据国际脊椎注射协会指引的准则 [7] 作细心检查的腰背痛患者中,有百分之十五至廿五是患有骶髂关节疼痛的 [8]。

骶髂关节疼痛的成因

成因可分为内关节及外关节类别。

内关节成因 – 关节炎及感染
外关节成因 – 接骨点病变、骨折、韧带损伤及肌筋膜疼痛。

骶髂关节的受伤原因包含中轴负荷与突然旋转引起。这受伤可带来滑囊或滑液破坏、滑囊及韧带绷紧、关节活动度不足或过大、外来的压力或剪力、异常的关节力学、微骨折或大骨折、软骨软化、软组织受损及发炎 [9]。

影响骶髂关节疼痛的因素:

增加骶髂关节承受压力的风险因素包括:
1. 怀孕
2. 真正及明显的长短脚
3. 步姿异常
4. 长时间激烈运动
5. 脊柱侧湾及脊椎融合至骶骨

诊断及病征

病史及身体检查

治疗骶髂关节疼痛最具挑战性的其中一项是诊断的复杂性。骶髂关节疼痛与多种病变相似,诊断时需要以查问去排除其他可能性,例如腰椎间盘问题、神经根受压、脊椎面关节疼痛、原发性或继发性的肌筋膜综合症、及非脊椎结构的症状。骶髂关节的炎症,包括强直性脊椎炎及雷德氏症候群,往往会在临床诊断中被发现。

身体检查应包括彻底的神经检验、直腿抬高试验、及由下胸腔至腰椎进行疼痛与动作丧失的评估。身体检查亦应测试髋关节,并触诊病灶位置的软组织或腰骶骨盆的骨痛位置。病人须指出最痛的位置并记录下来。骶髂关节线一带及骶骨沟的病灶位置变得一触即痛是典型的征状。

文献中有大量检查骶髂关节疼痛的体征或测试方法。Patrick测试 (图2) 及Gaenslen 测试 (图3) 是最常见的身体检查 [10]。刺激性的骶髂关节动作、并排双腿及活动性测试的可靠性,是未完全得到证实的。

图 2 Patrick测试:外旋臀部向骶髂关节施压。


图 3 Gaenslen测试:充分屈曲髋关节向骶髂关节施压。

放射性研究

要以X光片来确定骶髂关节痛的病变并不容易。磁力共振及电脑断层扫描则能产生较佳的骶髂关节结构影像。两者诊断骶髂关节痛的敏感度为百分之五十七点五,准确性为六成九 [11]。以放射性核素的骨骼扫描来鑑定骶髂关节痛,敏感度则为四成六 [12]。

疼痛牵连模式 (图4)

• 感觉改变主要集中于臀部中下方至髂前上棘,即股骨大转子上方及大腿上方。

• 骶髂关节疼痛的牵连模式,通常是臀部 (九成四)、下腰椎位置 (七成二)、小腿 (二成八)、腹股沟位置 (一成四) 及足部疼痛 (一成二)。分散到上腰椎位置 (百分之六) 及腹部 (百分之二至六) 的疼痛是较为罕见的 [13-15]。

图 4 骶髂关节疼痛扩散至四肢的方式。

诊断性阻隔 (图5)


图 5 骶髂关节注射的正前方X光造影

利用诊断性阻隔作骶髂关节疼痛的诊断是最可靠的方法。目前的标准是在X光导引下进行注射。有时会因为技术上的困难,需要使用电脑断层扫描导引。X光导引的骶髂关节注射失败率约为百分之五 [16, 17]。

诊断性阻隔的限制因素包括安慰剂效应、痛楚聚集及牵连、神经可塑性及中枢过敏,跟预期有偏差、非刻意的交感神经阻塞、局部麻醉药物被逐步吸收、及社会心理的问题 [18]。

治疗

骶髂关节疼痛的治疗已相当成熟。治疗一般可分为两类:

1. 直接修正潜藏的病变
2. 旨在缓解症状

保守治疗

非入侵性治疗是处理骶髂关节疼痛潜藏病变的最理想方法。

纠正根本成因,例如下肢长度差异;物理治疗、整骨或脊椎推拿都能减轻痛楚及改善活动能力 [19]。强直性脊柱炎 (AS) 及其他阴性血清脊椎关节病,应以由风湿科专科医生以免疫抑制剂治疗。

利用骨盆牵引带 (图6) 及运动引发盆骨稳定的程序等非手术的稳定治疗方案,在不少个案中都是有效的 [20, 21]。


图 6 骶髂关节矫正带是利用外在承托来稳定
骶髂关节

注射透明质酸

透明质酸是一种关节润滑补充剂。通过注射这种物质,关节有机会复元。初期的结果是令人鼓舞的,但在相对认的膝盖关节研究中,并没有足够证据显示这个做法能长期舒缓痛楚。此外,退化性骶髂关节病变只发生在很少比例的患者身上 [22],因此这不是一个常用的疗法。

增生疗法 (增生注射疗法)

这是一直被提倡用作不明显腰背痛或骶髂关节疼痛的治疗。使用「增生疗法」背后的理念,是韧带及其他软组织结构就是构成腰背痛的主要组织。所以,注射可促进纤维母细胞增生的物质,理论上应该可令这些组织増加强度及减少过敏。事实上,文献中并没有证据显示「增生疗法」能达到长期减痛的效果。

类固醇注射

注射类固醇及局部麻醉药,一般都能达到治疗及协助诊断的两大功能。透过X光导引下进行骶髂关节注射,可缓解疼痛达六个月至一年,效果相当不错 [24, 25]。

射频神经阻断治疗 (图7) 

对于患有骶髂关节疼痛的患者来说,射频神经阻断治疗能提供一个较长时间的止痛方案。这技术是在骶髂关节周围制造伤口,把痛感神经阻断。这是一项在局部麻醉下进行的微创手术,患者一般可于手术当天出院。此手术需在每个骶髂关节的每边穿刺二至三个小切口,手术风险极低。在射频治疗时,会利用小量的类固醇去中和射频引起的不适。进行治疗的位置将会持续疼痛一至两星期,不过之后痛楚会明显减少。此治疗的成功率达七成 [26-28]。


图 7 射频神经阻断治疗
  • 冷却电极周围的组织,以便传送更高能量,并扩大治疗范围。
  • 冷却能避免组织黏附在探针上。
  • 探针末端的温度感应器能确保目标组织接受适当的热量渐变。通管丝与探针的长度确保准确及可靠地放置温差电偶的尖端。

Cooling: Water Circulation  冷却方式:循环水
Electrode 电极
Temperature sensor 温度感应器
Non-cooled 没有冷却
Cooled 冷却了
Probe 探针
Distance 距离


骶髂关节融合术

骶髂关节融合术主要用于关节不稳定、骨折或末期退化。此融合术会在X光导引/定位导航下经皮下完成 (图8及9)。骶髂关节融合术的长期成功率是七成 [29]。

图 8 由前路进行的骶髂关节融合术之前后X光照片。使用同侧髂脊骨作植入物,然后以跨骶髂的压迫性骨钉固定。


图 9 骶髂关节融合术的植入物 

结论

骶髂关节是一个真实、被低估了的疼痛源,约有百分之十五至廿五中轴腰背痛是由它引发的。尽管以前认为病史及身体检查对诊断骶髂关节疼痛是有用的,不过在近期的研究中,已证明这些资料的诊断价值很有限。基于关节的复杂性,骶髂关节的疼痛成因是繁多而难以界定的。如果没有继发性原因 (例如双腿的长度问题或炎症关节炎) ,在X光导引下进行类固醇局部麻醉是有用的方法,以确定痛楚的源头并同时作出治疗。有效时间可维持六个月甚至更长。虽然现时有关射频神经阻断治疗的临床研究并不多,但此疗法是被视为较有效医治骶髂关节疼痛。除非关节有明显的不稳定,或是末期关节炎,否则甚少需要进行骶髂关节融合术。

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此文章原文由亚洲专科医生以英文撰写

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