足部及踝部
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足踝受伤后之持续足踝不稳定

摘要

足踝不稳定是在足踝扭伤后常见的问题。由于足踝扭伤很普遍及大部分情况下是轻微的受伤,患者和医护人员可能会忽略了严重足踝韧带受损的严重性,以为「只是扭伤」便让患者离开。通常在检查时,不稳定性大多是不太明显,而且X光也显示正常。因此,需要有仔细的检查,及以特殊定位和应力的 X光及磁力共振扫描来揭示整个问题。现代的微创韧带修复或重建技术、软骨损伤治疗和去除撞击的骨及软组织治疗成效甚佳。被忽视的足踝不稳定是最常见导致足踝关节炎的原因,需要足踝融合或置换来医治。

足踝受伤是最常见的运动创伤之一,多个医学研究显示在不同运动中的发生率为11.2至20.8%[3]。

足踝受伤可简单地分为软组织(韧带/关节囊)受损;骨损伤(骨折/挫伤);或是混合类型。

足踝的软组织受损(足踝扭伤)比骨损伤更常见(81.3%对10.4%)[4]。在美国[2],估计每年有660,000宗足踝扭伤(每一千人有2.15宗);在英国[6],估计每年有302,000宗新增个案,其中42,000宗属严重扭伤。

足踝受损后,有两种常见的慢性疼痛和残疾来源: 踝关节长期不稳踝关节撞击

幸好的是,大多数足踝扭伤可在保守治疗后(例如R.I.C.E.急救疗法、物理治疗等)可得以癒合,亦不会出现持续性疼痛或慢性残疾 [1,5] 。然而,有二至四成的足踝扭伤会发展成慢性不稳定,而其中再受伤率高达八成。这些慢性足踝不稳患者可能需要进行修复,增建或重建韧带。

持续的足踝不稳定

受伤后形成慢性足踝关节疼痛的一个常见原因是足踝不稳定。慢性足踝不稳定是指足踝会重复地或周期性地扭伤而引致不稳定。

  • 病史

        - 典型的内侧足踝扭伤病史       

        - 无法跑步时突然转弯

人们通常有以下症状:

  • 疼痛

        - 多在外侧(足踝外侧)

        - 可能放射至内踝(足踝内侧)

  • 僵硬
  • 肿胀
  • 因活动导致情况恶化

        - 爬楼梯

- 长时间站立

- 步行

  • 乏力

图1.  绿色箭咀指出因慢性足踝不稳定而引致该处有游离体,足踝倾斜了12.67度。

身体检查

  • 前向抽拉测试显示韧带松弛(测试前距腓韧带)
  • 距骨倾斜测试显示韧带松弛(测试跟腓韧带)
  • 前关节线疼痛
  • 外踝周围肿胀和压痛,且有腓骨肌腱炎,足踝在抵抗侧向内时感到无力和疼痛

检查

  • X光 [9]:特殊的韧带受压时(我们使用「Telos」装置)可显示出在正常X光所未能见到的不稳定性
  • 磁力共振扫描[9]可评估韧带和其他相关病理

图1(a和b) 受压时的X光可见到不稳定的足踝


图1a 正常足踝

图 1b 当足踝受压时,关节会扩张

图2 (a&b) 侧视图显示当足踝受压时,足踝变得不稳定

图 2a 正常侧向足踝X光      

图 2b 前向移位1.294cm

图 3 (a & b) 磁力共振扫描清楚显示前距腓韧带破裂


图 3a
正常完好无损的前距腓韧带


3b 足踝不稳患者的破裂前距腓韧带 

当足踝非常不稳定且保守治疗失败时,需要进行手术。关节镜韧带修复/重建术是恢复踝关节稳定的首选[10-15]。

关节镜手术比开放式手术的好处是: 1)手术后较少并发症,2)更快痊癒。

研究[8]也显示有几种跟慢性足踝不稳定有关的关节内疾病,如果不及时治疗,将影响韧带修复/重建手术的结果。

滑膜炎/软组织撞击

86.2%

软骨/骨软骨损伤

37.9%

前胫骨末梢骨质增生

26.4%
游离体8%

胫腓末梢韧带损伤

6.9%

参考文献

1. Bassett FH, Gates HS, Billys JB, et al; Talar impingement by the anteroinferior tibiofibular ligament. A cause of chronic pain in the ankle after inversion sprain. J Bone Joint Surg Am 1990;72:55

2. Captain Brian R. Waterman, MD, Major Brett D. Owens, MD; The Epidemiology of Ankle Sprains in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2279-84

3. Daniel Tik-Pui Fong, Patrick Shu-Hang Yung and Kai-Ming Chan etal; A Systematic Review on Ankle Injury and Ankle Sprain in Sports. Sports Med 2007; 37 (1): 73-94

4. Daniel Tik-Pui Fong, Patrick Shu-Hang Yung, Kai-Ming Chan etal; Sport-related ankle injuries attending an accident and emergency department Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 1222-1227

5. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart MK, Chorney K. Chronic pain following ankle sprains in athletes: the role of arthroscopic surgery. Arthroscopy 1997;13: 564–74.

6. Ferran NA, Maffulli N; Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin. 2006;11:659-662.

7. Nicholas A. Ferran, MBBS, MRCSEd* Francesco Oliva, MD, PhD,f and Nicola Mqffulli, PhD, FRCS; Review Article: Ankle Instability Sports Med Arthrosc Rev Volume 17, Number 2, June 2009

8.Yinghui Hua, M.D., Shiyi Chen, M.D., Ph.D. etal; “Combination of Modified Broström Procedure With Ankle Arthroscopy for Chronic Ankle Instability Accompanied by Intra-articular Symptoms” The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 26, No 4 (April), 2010: pp 524-528

9. Kyoung Min Lee & Chin Youb Chung & Soon-Sun Kwon etal; “Relationship between stress ankle radiographs and injured ligaments on MRI” Skeletal Radiol (2013) 42:1537–1542

10. Kentaro Matsui, Bernard Burgesson, Masato Takao, James Stone, Stéphane Guillo, Mark Glazebrook, ESSKA AFAS “Ankle Instability Group; Minimally invasive surgical treatment for chronic ankle instability: a systematic review” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, published online 11-2-2016

11. S. Guillo, M. Takao, J. Calder, Jon Karlson, Frederick Michels, Thomas Bauer, Ankle Instability Group; “Arthroscopic anatomicalreconstruction of the lateral ankle ligaments” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, published online 25-9-2015

12. Masato Takao, Kentaro Matsui, James W. Stone, Mark A. Glazebrook, John G. Kennedy, Stephane Guillo, James D. Calder, Jon  Karlsson, Ankle Instability Group; “Arthroscopic anterior talofibular ligament repair for lateral instability of the ankle” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc published online 16-5-2015

13. Frederick Michels, Stéphane Guillo, Frederik Vanrietvelde, Eddy Brugman, Ankle Instability Group, Filip Stockmans; “How to drill the talar tunnel in ATFL reconstruction?” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, published online 8-2-2016

此文章原文由亚洲专科医生以英文撰写

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