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拇趾外翻常見問題

拇趾外翻常見問題

江少華醫生撰寫

最後更新日期: 2021年10月27日

 HALLUX VALGUS

Fig. 1  Hallux Valgis

什麼是拇趾外翻?

拇趾外翻為「拇囊炎」的醫學名稱。「拇趾」為足部大拇趾的醫學名稱,「外翻」是拇趾呈現異常的起角並歪向二趾 ( 圖 1 )。通常在拇趾底部、足內側更會生出腫塊,稱為「拇囊炎」(圖 2)。


Bunion in circle red


Fig. 2  Bunions (circled)

拇趾外翻怎樣形成?

拇趾外翻是生物力學上的不平衡, 發生在2-4%人身上。大多數30-50歲人士才會出現症狀。以下是拇趾外翻的成因:

  • 性別:女性患上拇趾外翻較男性高15倍

  • 家族史:58-88% 的患者有拇趾外翻家族史

  • 其他內在條件:扁平足、韌帶鬆弛、骨骼結構異常、和某些神經系統疾病

  • 外在原因:受傷、穿著窄尖頭鞋或高跟鞋等

拇趾外翻對我有什麼影響?

輕微的拇趾外翻除了足部有明顯的凸塊之外,可能不會有任何症狀。嚴重的拇趾外翻會因為凸塊與鞋子不斷磨擦,造成重複性發炎和疼痛;當凸塊增大時,穿鞋會變得困難。二趾或其他腳趾也會因為過度擠壓而變形,腳掌亦會生繭。這些情況都會令步行產生痛楚。

拇趾外翻的自然發展是什麼?

拇趾外翻會隨著時間惡化

如何診斷拇趾外翻【拇囊炎】?

  • 病史:大多數患者有變形徵狀及疼痛。 
  • 檢查:檢視上述的症狀。
  • X 光:通常以負重式 X 光造影去檢視(圖 3、4 及 5 )。
  • 血液測試:若懷疑是風濕性關節炎,則需要進行血液測試。

Xray of a normal and a bunion foot

圖3A及B腳部正前方負重X光。 左: 拇指外翻。拇指外翻角度 (HVA) 腳趾和第二腳趾間角度(IMA)反映病症的嚴重性。種子骨於拇指下錯位(圓圈示)。右:正常X光作比較

Weight bearing lateral X ray of foot

圖4 腳部正側面負重X光。腳部扁平。距骨-第一蹠骨角度展示問題嚴重性。其他腳指亦變形 (箭咀示)。 

classification of bunions

5: 拇趾外翻的分類

 

會是其他疾病嗎?

  • 大蹠關節僵硬:另一常見引致拇趾底部疼痛和腫脹的成因,是拇趾底部關節的骨關節炎,又名「大蹠關節僵硬」。大蹠關節僵硬會令拇趾底部關節疼痛,而拇趾外翻則是拇趾關節變形而沒有疼痛。有關大蹠關節僵硬的資訊,請參閱「拇趾僵直常見問題」。有時患者會同時患上這兩種問題,長期的嚴重拇趾外翻會導致關節炎。
  • 疼風:拇趾底部疼痛經常被誤以為是痛風所致,但這成因可以是極難確診的。唯一確定的方法是在痛症發作期間抽取一些關節液,並在顯微鏡下檢查痛風晶體。很多被標籤為「痛風」的患者,其實是患上「拇趾外翻」。
  • 壓力性骨折:運動員患有拇趾外翻,也可以因為壓力性骨折或其他問題而引起疼痛─患上拇囊炎並不代表拇囊炎會自動成為足部任何疼痛的源頭-應該正確評估新的疼痛。

拇指外翻的治療方案

  • 症狀較輕微: 可能透過改變鞋履的選擇來治療──例如穿著較寬的鞋、柔軟的物料、甚至是度身定製的鞋,避免穿著高跟鞋。這可能會減輕病情惡化,但通常不會完全阻止惡化。
  • 中度個案 :可用「矯形鞋墊」來幫助治療。晚間進行伸展運動時使用拇趾外翻矯形夾板,可減慢病情惡化﹔日間時在拇趾和二趾之間加上墊片,則可減少磨擦。另外,可用由足疾治療師定製用以承托足弓的鞋墊,矯正相關的扁平足。而爪形足趾夾板則可防止其他腳趾與鞋磨擦。雖然佩帶矯形鞋墊是有幫助,但卻不太方便且不能「根治」拇趾外翻──只有在佩帶時才能減輕症狀,亦不能永久改善變形。
  • 嚴重症狀:對於患有嚴重變形及不能以矯形鞋墊來改善情況的病症,最好是以進行手術去醫治。手術是唯一能以矯正腳趾變形和重整腳趾平衡的方法來「根治」拇趾外翻。雖然術後的足部會變得美觀,但大部份外科醫生不會單因為外觀因素,而是會因患者有疼痛或某些功能受阻而建議進行手術治療。

我應該選擇哪一種手術?

在醫學文獻中,有超過一百三十種拇趾外翻手術,但暫時未能證實哪一種手術最好。不過,最現代的手術都會根據同樣的基本原則:「重整腳趾平衡」來矯正所有的變形和儘量令足部達至正常的生物力學。確實的手術詳情需根據個別患者的問題而定。

Minimally invasive surgery using a fluoroscope

圖6: 使用熒光鏡的微創手術

我可以選擇微創手術嗎?

在某些個案,有嶄新技術可供選擇。有機會透過微創手術完全矯正變形及重整腳趾平衡。但不會為了稍微縮短疤痕而妥協手術(以及結果)。微創手術的優點是對鄰近組織造成的損傷最小,並加快術後恢復率。

對於輕度至中度拇趾外翻,現可採用微創方法進行手術。然而,對於更嚴重的病例,通常建議採用更大切口的開放式手術。

手術時,會利用熒光鏡(視頻 X 光)通過小切口以顯示骨骼(圖 6)。

 

 

 

 

拇指外翻手術

無論微創或開放式手術,我們均會於第一蹠骨採用V型切骨術,如有需要,會從趾底部的骨骼(近節指骨)來重整趾。然後會用螺絲固定已切割的骨骼,確保位置正確對齊。(圖7及8)

Chevron Osteotomy - bunion operation

    圖7: V型切骨術                    骨骼重新排列                             螺絲固定                   

X-ray of a Bunion Surgery
圖8: 手術前(左一)後 (中間及右一圖)

對於患上多處變形的人,除了大腳趾外,還需要更大規模的手術來矯正所有變形

  • 拇囊炎:形成拇囊炎的骨骼通常以鋸切除,手術名稱為拇囊炎切除術。(圖9)

  • 其他腳趾變形:腳趾會被拉直,令它們不再和鞋子磨擦或卡在地上。(圖9)

  • 小趾囊炎:如小趾囊炎構成問題,可在尾趾底部的第五蹠骨進行小型切骨手術來矯正。

  • 扁平足:扁平足會促成拇囊炎,所以矯正扁平足對治療拇囊炎很有幫助。建議的治療方法包括: (圖10)

    • 關節限制術: 用於控制距下關節的活動從而糾正扁平足(圖11)

    • 跟骨截骨術: 會切開足跟骨,植入骨釘來固定位置,改善後足錯位及扁平足。(圖12)

Bunionectomy

圖9a 拇囊炎

紅色箭咀顯示拇趾外翻的位置,及後移除。截骨術後改善拇趾外翻角度(綠色線) 。黃色箭咀顯示種子骨在手術前錯位,在手術被復位。

Toes straightened for bunion surgery 

Fig. 9b  其他腳趾變形

圖9a及9b為相同患者,除了拇囊炎之外,患者的其他腳趾變形(藍色箭咀)也進行了手術;體內的金屬針(橙色箭

咀)會於手術後6星期於診所移除。

Flat foot associated with Hallux values

圖10:負重X光掃描顯示拇趾外翻與扁平足有關

Arthroeresis and Calcaneal osteotomy

圖11:關節限制術將腳固定在正確的位置以治療扁平足

圖12:跟骨截骨術(綠色箭咀)被螺絲固定及糾正扁平足

Bunion Post surgery after Calcaneal osteotomy

圖12b: 與圖12a為相同患者,術後一年,拇趾外翻及扁平足已被根治。紅色箭咀顯示踵骨於截骨術時被往側移動。

 

我的腳會變成怎樣?

大部份患者都會對手術的結果感到滿意,因為足部能回復正常,可穿著正常鞋子,而且通常疼痛也消失。拇趾能回復其正常輔助走路的功能,且能行得更遠更快。患者亦能重返運動。大部份患者會因為滿意第一隻腳的手術結果,而為第二隻腳安排手術。

Post Bunion Surgery minimal scar

圖13: 拇趾外翻手術後的腳部外觀。紅色箭咀為手術疤痕。

 Darco boots

圖14: DARCO助行靴

拇趾外翻手術涉及甚麼?

拇趾外翻手術須在醫院的手術室內進行。我們通常會在足踝進行局部麻醉注射──稱為「足踝神經阻截」,麻醉效果能在術後維持數小時,為術後提供不錯的鎮痛控制。手術是可以只靠足踝局部麻醉進行,但多數會同時在大腿繫上止血帶來防止手術時出血。止血帶可能會令患者感到不舒服,所以醫生會建議作額外的輕量麻醉──可以是一般輕量麻醉,或者於脊髓或硬膜外作麻醉,這可同時與足踝局部麻醉進行,又或是取代之。同時,用此輕量麻醉可令患者在手術中保持清醒或昏睡。手術約需 45 分鐘至兩小時,視乎病症的需要。手術旨在矯正所有變形,會於有需要之處作切口,完成後會將它們縫合(通常以隱形及可溶解的縫線縫合)。患者可利用拐杖及特製鞋履 (推荐DARCO助行靴) 輔助回家。

手術後的復康

物理治療能作舒緩之用,令步行更為容易,及令足部重獲力量與靈活性。 患者需穿著特製鞋履6星期,然後鬆身的正常鞋,大部分患者可於第12個星期穿著普通鞋或正裝鞋,但儘量避免穿著非常狹窄及很高的高跟鞋,因為可能增加拇趾外翻復發的機會

我何時可返回工作崗位?

要視乎做了哪種手術、患者的職業和工作地點的交通方便程度。通常需要 3 個星期至 3 個月不等,視乎患者的職業。

如果患者對着電腦工作,並能把患肢抬高,使用拐杖和適當休息,最快可於術後一個星期返回工作崗位。如患者的工作需要長時間站立或對體能有要求,例如警察或空中服務員,就需要大約 3-6 個月的休養,才可回到工作崗位。

可以同時為一雙患肢施行手術嗎

對於相當簡單的拇趾外翻,患者可考慮同時為雙足進行手術。但如患者需進行較複雜的手術,則不建議。請與你的外科醫生商量。

手術有什麼風險?

  • 麻醉:與麻醉相關的併發症風險是存在但很低,而整體來說,現代手術的麻醉是相當安全的。

  • 手術風險 可分為一般手術風險和只有在拇趾外翻手術才有的風險

    • 一般手術風險:包括感染、血塊等(深層靜脈栓塞或「DVT」),有可能導致嚴重肺動脈栓塞,但這些風險在足部和足踝手術中都是罕見的 [2]。

    • 特定手術風險

      • 腫脹:足部在術後 3 個月仍見脹腫是正常的。通常要用上一整年時間,足部才能完全復原。腫脹並不是併發症,而是地心吸力下產生的正常反應。

      • 僵硬:這可能因術後初期不能走動而引起。只要組織癒合,物理治療師便會指導患者進行伸展運動來改善情況。

      • 矯正不足或復發:現時沒有一個明確指引去界定「標準」的手術效果,因為變形的嚴重程度、軟組織需要重整平衡範圍,以及任何骨骼需要矯正的位置和範圍,均會影響手術效果。復發並不常見,但很大程度是受到鞋履選擇的影響。

      • 矯正過度:手術過度矯正的機會是存在但很低,會造成拇趾向內偏斜的「拇趾內翻」。大多數是認為外觀受影響,才再施行矯正手術。其發生率為百分之一至三 [3] 。

      • 缺血性壞死:由於骨骼缺乏血液供應導致骨骼死亡、引發疼痛和其他問題。這風險並不常見,而且自從軟組織鬆弛手術改良後,情況更為罕見 [4]。

      • 疼痛:在手術後的數星期內,患者感到不舒服是正常的,但偶爾也有患者因為神經「反應過度」而感到異常劇烈的痛楚──稱為「灼痛」或「複雜區域性疼痛綜合症」,這可能需要由痛症專家跟進治療。

      • 神經損傷:手術後在切口附近感到有點麻痺或刺痛是常見的,因為皮膚內有些神經支線被破壞。在無血的手術位置使用止血帶,有時可能會壓迫神經而導致短暫性麻痺,通常在 2 至 3 天後復原。不過有一些神經潛伏退化的患者,例如糖尿病患者,可能會發生更嚴重問題。偶爾也會有較大的神經受損,導致足部大面積麻痺──會令人煩擾,但通常不是嚴重問題 。

      • 植入物問題:若植入物是用來固定骨骼(例如骨釘),有機會引致皮膚撞擊、鬆弛、破損或感染。如果這些情況發生,可能需要移除植入物──這是很小型的醫療程序,患者很快便會康復。植入物是不一定要移除的,它們多會完全埋藏在骨內,而不會被患者感覺到及能終生使用。

誰人不可接受拇趾外翻手術?

  • 那些不能在術後應付復康治療要求的人,不應接受手術。
  • 非常不健康的人,例如有嚴重病患(心臟病是一個例子),會容易發生併發症。 
  • 另外,足部血液供應較差的人都會承受較大的風險,所以必需仔細權衡手術的風險和得益。
  • 糖尿病並非此手術的絕對禁忌,但必需仔細權衡手術風險和得益。 
  • 足部經常受感染的人是「絕對的禁忌」──必需在手術前先治癒。

兒童也可以接受手術嗎?

兒童並非是絕對禁忌,明顯的拇趾外翻可在年青人士身上發生,但一般會建議延遲手術,直至骨骼完全成熟,盡可能於13 歲左右才進行。

參考文獻

  1. Lam Ka Lee Karry, SW Kong et al Percutaneous Chevron Osteotomy in Treating Hallux Valgus: Hong Kong Experience and Mid-term result Journal of Orthopaedics, Trauma and Rehabilitation xxx (2015) 1-6
  2. Thalava, R. and R. Thalava, Venous thrombosis after hallux valgus [comment]. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume, 2004. 86-A(4): p. 872; author reply 872. 
  3. Sammarco, G.J. and O.B. Idusuyi, Complications after surgery of the hallux. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2001(391): p. 59-71.
  4. Shariff, R., et al., The risk of avascular necrosis following chevron osteotomy: a prospective study using bone scintigraphy. Acta Orthopaedica Belgica, 2009. 75(2): p. 234-8.
  5. Tarver, H.A., et al., Techniques to maintain a bloodless field in lower extremity surgery. Orthopaedic Nursing, 2000. 19(4): p. 65-73.
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