足部及踝部
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足踝扭傷常見問題

什麼是足踝扭傷?

扭傷是指韌帶撕裂。韌帶藏於骨關節內,是連接骨頭的堅靭纖維組織。韌帶可以有不同 程度的撕裂:從輕微只有數條纖維被拉扯受損,至嚴重的整條韌帶撕裂。最常見的扭傷 是外踝扭傷,即足踝關節外側的韌帶扭傷。較少見的扭傷包括關節內側(三角肌)的韌 帶扭傷,以及將脛骨與下肢腓骨連接在一起的韌帶扭傷,稱為「高位足踝扭傷」。

這裡談及的常見問題主要針對外側及內側足踝韌帶扭傷,並不適用於「高位足踝扭傷」, 後者的治療方法是不同的。

如何診斷足踝扭傷?

病史: 患者通常會知道自己扭傷了足踝,而且知道扭向那一 邊。但在某些情況,例如交通意外,患者未必知道發生了什 麼事,只知道受了傷。

檢查: 韌帶可能有壓痛,足踝也可能有腫脹。另外,韌帶可能會明顯地鬆弛,不過也可因痛楚引致肌肉痙攣而無法察覺任何鬆弛。 

X 光檢查: 如果患處有嚴重腫脹或觸痛,即可能有骨折,建議進行 X 光檢查確定(圖 1)。亦可根據「渥太華足踝損傷診斷規則」,決定是否需要進行 X 光檢查。


圖 1  正常足踝的 X 光片 。

磁力共振掃描: 如有嚴重腫脹,關節表面的關節軟骨便有可能受損了,建議進行磁 力共振掃描來確定。不過磁力共振掃描只能檢查關節軟骨的損傷,無法預測那類足踝 扭傷可透過物理治療而好轉,又或是那類扭傷需要進行手術,因此磁力共振掃描並不 常用於急性足踝扭傷檢查 [1]。

治療方法是怎樣?

「急救」治療採用 R.I.C.E. 四種方法──休息(Rest)、冰敷(Ice)、壓迫(Compression)及抬高(Elevation), 這些處理都可以減少痛楚及腫脹。

服用消炎止痛藥會有幫助,或可定時服用一些較新的長效藥物。

最新的研究建議為二、三級程度的足踝扭傷打石膏 10 天,可加速痊癒,效果比使用其他 方法治療 3 個月較佳,但長遠來說則無大分別。第二種有效的治療方法是使用支架。至 於「助行器」及壓力繃帶之效用則是最低 2。雖然這科學研究質素很高,但並不代表這些 就是最终的足踝扭傷處理方法 [2]。

復康物理治療

治療足踝扭傷最重要的一環,是透過物理治療復康療程來恢復患者的力量及平衡力。足踝受傷會令肌肉變得軟弱,而且反射反應亦變得緩慢。這可透過分階段、利用訓練平衡和反應輔助工具的運動療程,例如搖板(圖 2)及迷你彈床來改善。有些從沒有好好醫治舊患而長期飽受踝關節不穩困擾的患者,也可透過優秀的物理治療療程而康復。


圖 2  使用搖板訓練平衡力 。

需要多久才會好轉?

輕微扭傷可能只會有幾陣疼痛,但嚴重扭傷或韌帶完全撕裂者則可能需要透過手術才可復原。不過,在說「這沒有好轉,需要做手術!」前,值得進行 3 個月復康物理治療後才決定。

若足踝扭傷未能康復,應怎麼辦?

大約有一成的嚴重扭傷未能透過物理治療來康復。扭傷後有三個常見問題:關節不穩、關節軟骨受損,以及關節撞擊。這些問題會經常同時存在,一般統稱為「踝關節不穩」。

1. 關節不穩
這是韌帶鬆弛所造成(圖 3),通常最初只是扭傷,而且有可能經已持續多年,時常會感到足踝軟弱無力及容易扭傷──有時只在運動時,有時於日常活動──有人在路上踩到裂縫也會扭傷。關節不穩的問題會令足踝重複地扭傷,損害足踝 關節而導致關節炎。


圖 3  應力 X 光片顯示外側韌帶撕裂,造成踝關節不穩。 

2. 關節軟骨受損
關節軟骨是一塊光滑而低摩擦力的「軟骨」,覆蓋兩塊骨頭末端而形成關節──其承托面令關節成為真的關節,並非兩塊骨頭互相摩擦。關節軟骨受損差不多等同「關節炎」。

在足踝扭傷時,常見到關節軟骨局部受損(圖 4),因為足踝內的兩條主要骨幹:脛骨(小腿)與距骨(足部)相互撞擊。局部受損一般稱為「骨軟骨損傷」(osteochondral lesion)(oseto = 骨; chondral = 軟骨),最常見的是在距骨發生,稱為「距骨軟骨損傷」或「OLT」──你可能會在磁力共振掃描報告中見到此術語。


圖 4 關節内窺鏡顯示關節軟骨受損

隨著關節軟骨受損範圍日漸擴大,足踝便是患上關節炎。

3. 踝關節撞擊
踝關節撞擊代表「卡住在一起」,當踝關節的邊沿增生了骨質(骨刺),多是在前面長出(圖 5),便會引起痛楚,減少了腳部向上屈起的幅度(背屈)。這情況往往導致跑步疼痛(尤其在上斜坡時),也會令蹲下時需提起腳跟。此疾病又稱為「足球員足踝」,可在無任何受傷的情況下發生,雖然很多時也會與踝關節不穩一起出現。


圖 5  關節撞擊造成新增骨刺


如果不理會踝關節不穩,會有甚麼演化?

如果不加理會,踝關節不穩通常會引致踝關節炎。有可能需要進行踝關節融合或全踝關節置換。

如何診斷踝關節不穩?

病史: 大多數患者都會出現疼痛、腫脹、無力(足踝軟弱),或同時存在這些症狀。

檢查: 通常在測試中會感覺足踝韌帶鬆弛,雖然有時肌肉痙攣會令人難以察覺;至於踝關節撞擊,通常前踝關節邊沿會有觸痛,活動範圍亦會減少;若是關節軟骨受損,則可能出現腫脹和嚴重觸痛。

X 光檢查:正確的 X 光檢查可顯示撞擊處的增生骨刺,有時這情況只可從一個特別的前內側撞擊角度照射,才能顯示出來,故可能需要多次調校。X 光檢查可照出已形成的關節炎,但不能照出微細的關節軟骨受損。韌帶受損或關節不穩可透過特別的應力角度照出,不過通常並不需要。

電腦斷層掃描 (CT scan) 可顯示大部分的關節軟骨受損,及可能見到韌帶受損──雖然無法顯示韌帶輕微鬆弛,但卻可顯示其他有可能的問題,例如距骨缺血性壞死(AVN)、感染和腫瘤。(圖 6)

磁力共振掃描 可顯示大部分的關節軟骨受損,及可能見到韌帶受損──雖然無法顯示韌帶輕微鬆弛,但卻可顯示其他有可能的問題,例如距骨缺血性壞死(AVN)、感染和腫瘤。(圖 6)

圖 6  踝部的磁力共掁影像,箭咀指示正常的踝部內側韌帶 。

關節鏡檢查 是最好的診斷方式,利用探頭在踝關節中,檢查於沒有肌肉阻力下的足踝韌帶,以及關節軟骨──有時能見到關節軟骨存在(所以見於磁力共振掃描中),但它已鬆脫(在關節鏡下,它已脫離了下面的骨頭)。

如何治療這些踝骨問題?

手術
手術適用於未能透過物理治療(包括有/沒有以支架輔助運動)來康復的患者﹑或有踝關節撞擊或嚴重的關節軟骨受損者。通常這三個關節不穩的問題會在同一次手術中處理。

踝關節撞擊
引起踝關節撞擊的增生骨刺可透過關節鏡手術(微創手術)切除。先會在踝關節前端開兩個小孔,一個用來放入關節內窺鏡,另一個則用來放進小骨鑽將增生的骨頭鑽除。這是相當可靠及直接的醫療程序,復原亦比較快。

關節軟骨受損
治療方法取決於病情的嚴重性。如果受損不太嚴重,關節鏡是足以清除鬆脫了的軟骨──這手術稱為「清創術」(來自法文詞 debridement)。如果受損較嚴重,則需於去除鬆脫的軟骨後,在外露的骨頭上鑽些小洞,讓血液流出並結疤,這些稱為「纖維軟骨」的結疤組織能癒合關節軟骨內的破損處,這手法稱為「微骨折醫療程序」。纖維軟骨雖然不及關節軟骨理想,不過已可減少骨頭的互相磨擦。如果受損非常嚴重,醫生會建議進行軟骨細胞移植──這項治療需要分兩次手術進行──首先透過關節鏡手術收集軟骨細胞,並將細胞送往實驗室培植,第二次手術會將培植出的新細胞粘合在足踝關節上。

關節不穩
可能要直接用關節鏡才能確診這情況。確診之後,醫生會在足踝外側開一個切口,然後檢查足踝韌帶。如韌帶可作修補,便會即時處理,否則需要進行重建。

韌帶修復
有些鬆弛的韌帶可憑縫合得緊些來修補。這樣做的優點是可以保留原有的韌帶,但缺點是需要以石膏保護 6 個星期。石膏是以備有 Goretex 襯墊(Gore Procel)的玻璃纖維造成,完全防水,因此患者可以如常游泳和沐浴,石膏也可保持清潔及舒適。拆除石膏後,患者需要認真地進行物理治療才能恢復力量。

韌帶重建
如果韌帶不能修復,醫生會在膝蓋下方開一個小切口取出膕繩肌腱(這樣做並無痛楚,而且此肌腱是可再生的)來重建韌帶。此做法的缺點是需要取出膕繩肌腱,因此是較大型的手術,但優點是可以提供強而有力,並近乎人體結構的韌帶重建而無需打石膏。正常情況下患者需穿著 AirCast Walker 助行器(www.aircast.com)來活動,在睡眠及沐浴時可拆除,直到足踝有力穿著正常的鞋履步行為止。通常需要 3 至 4 星期。

復康療程如何?

復康療程對足踝受傷和術後的復原非常重要。最重要的是依從物理治療師指導,參與專為回復支撐力及平衡力而設計的復康療程。

我何時才能重返運動?

這取決於患者是否有足夠的支撐力、平衡力、反應及耐力去享受運動而不會受傷。須視乎個人、病症、手術種類、復康療程及運動性質而定,不過通常在術後 3 個月,可以開始進行訓練。

有何風險?

任何類型的手術都存在一定風險,包括麻醉問題、感染及凝血(深層靜脈栓塞或「DVT」)。有關這些風險的說明,以及預防措施,請參閱「亞洲專科醫生於香港明德國際醫院施行手術患者須知」。

與足踝關節鏡以及韌帶重建手術有關的風險:

痛楚 - 極少情況的患者在受傷或手術後會因神經反應過度而出現痛楚──這稱為「灼痛」或「複雜區域性疼痛綜合症」。更常見的情況是縱使在接受治療後,疼痛未能完全消失。

神經受損 - 由於在手術中需要拉扯或切除少許皮膚神經支線,所以術後在傷口附近,有機會感到輕微麻痺或刺痛。足部主要神經受損的情況很罕見,如果發生的話,需要進行第二次手術來修復,但神經未必能完全復原。


肌腱受損 - 很偶然地肌腱會受損,但若發生的話,便需要進行第二次手術來修復,效果通常很理想。

韌帶過緊 - 這情況不會在亞洲專科醫生所採用的「人體結構重建」手術發生,但由於已痊癒或重建的韌帶所含的彈性蛋白質不及正常韌帶的多,所以足踝可能會覺得僵硬或繃緊,不過這並不是嚴重的問題。

參考文獻

1. Griffith, J.F. and J. Brockwell, Diagnosis and imaging of ankle instability. Foot Ankle Clin, 2006. 11(3): p. 475-96.

2. Lamb, S.E., et al., Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2009. 373(9663): p. 575-81.

3. Hertel, J., Immobilisation for acute severe ankle sprain. Lancet, 2009. 373(9663): p. 524-6.

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