髖部及盆骨
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髖臼發育異常的常見問題

甚麼是髖臼發育異常?

髖臼發育異常是指髖臼窩過淺,或面向不正確的方向。 這是「髖關節發育不良」(DDH)的一部份情況,以前名為「先天性髖關節脫臼」(CDH)。

髖關節是一個球及插窩的關節,球是指股骨(大腿骨)的頭部,而插窩則在髖盆骨內形成,又名髖臼。(髖臼在拉丁文中的意思是「醋杯子」,這顯然是來自羅馬的調味瓶形狀)。

如髖臼 (插窩) 過淺,這個用來承托人身重量的位置太小,便會使關節軟骨過度受壓,隨後失效並引致髖關節炎。若髖臼面向錯的方向 (不正確「轉向」),會導致股骨頸與髖臼的邊緣卡住(鉗型股骨髖臼撞擊症), 有機會令髖關節部分脫臼。

髖臼過淺和面向不正確方向很多時會同時發生。其他兩個相關的問題皆由股骨的形狀引起:
1. 股骨幹有不正確程度的扭曲(轉向)及/或
2. 股骨頭不夠圓,引致凸輪型股骨髖臼撞擊

病史

病史主要取決於髖臼發育異常的嚴重程度:臨界的髖臼發育異常可以終生沒症狀,但嚴重的發育異常則可在成年早期引發關節炎。

診斷

病史:情況可以是沒有症狀,或可能感到臀部周圍疼痛,或更常見的是沒有特定位置的疼痛,例如在腹股溝、臀部、腰背、大腿肌肉或膝部。

體檢:臀部可能是正常的,或當臀部屈曲、內收和內轉時感到疼痛。通常在屈曲、外展及外旋臀部時也會感到不適及伸展受限制。

檢驗:若正確地進行X光檢查,一般可診斷出病因:通常需要以X光照射整個盆骨,以見到盆骨的水平線 – 若只照射單邊盆骨,就無法準確地見到髖臼的形狀與深度。我相信最有用的X光照射是以 "仰臥姿態照射盆骨及髖部的正前方,及從兩邊髖部作調整了的蛙式側位照射"。

(i) 電腦斷層掃描 : 對判定髖臼及股骨的轉向非常有用,掃描需延伸到膝部位置。電腦斷層掃描能提供非常高解像度的骨骼造影。

(ii) 磁力共振掃描:雖然未能產生非常高解像度的骨骼造影,但能量出骨頭的重要角度,且有助排除其他引起髖部疼痛的原因,例如股骨頭缺血性壞死 (AVN)、感染、腫瘤及其他問題。

注射:於髖關節局部注射麻醉藥 + / - 類固醇 + / - 顯影劑,有機會明顯減痛,從而確認髖部為痛楚根源 (即不是由其他部位引起,例如背部)。


圖1  盆骨及髖部正前方X光造影。留意綠色直線代表的「水平線」 並非在水平位置,且不能只以其中一邊盆骨的X光片確定。圓圈顯示股骨頭的位置,而且是Wiberg 的中心邊緣角度(請參考內文)。在此個案中,兩個髖部都是發育異常的,中心邊緣角度小於15度,而疼痛在右臀。  

分類

有很多種方法,但最被廣泛應用的是Wiberg [1] 中心邊緣角度,很容易從前方拍攝的仰臥盆骨X光片上量度出來。正常是多於25 度;臨界的發育異常為20至25度;嚴重的發育異常為少於20度。 

主要的鑑別診斷 (它還可能是什麼問題?)

  • 髖部關節炎 – 在白種人身上較常見。股骨頭缺血性壞死 (AVN),又稱為股骨頭壞死 (ONFH) – 多發生於亞洲人。
  • 其他引起髖部疼痛的原因,如股骨髖臼撞擊症。
  • 其他引起腹股溝疼痛的原因,如疝氣或「運動型疝氣」、由背部或骶髂關節產生的疼痛、「腹股溝緊張」或內收肌緊張、恥骨炎、壓力性骨折、感染、腫瘤等。

治療方案

  • 不作治療:避免撞擊,穿軟底鞋,控制體重,長期每天攝取 1.5 克葡萄糖胺,需要時可服用止痛藥及於臀部注射類固醇,和接受演變成關節炎的可能性 - 視乎發育異常的嚴重程度。
  • 髖關節鏡 (微創手術) 有助在進行盆骨截骨手術前評估關節,並透過清除關節內的雜質或糾正部份有關股骨髖臼撞擊的問題,達至暫時紓緩的效果。髖關節鏡並不能改正或醫治髖臼發育異常。
  • 盆骨截骨術能糾正結構問題。這是最好的治療方法,但若於X光或關節鏡檢查中顯示關節已嚴重受損,這可能為時已晚,最理想的方案應該是進行髖關節置換。即使盆骨截骨術最後失敗,但由於髖臼已變深了,之後在髖關節置換術中,更適合之後在髖關節置換術中安裝人工髖臼部件 [2]。
  • 髖關節置換術。新設計的人工髖關節置換,特別是表面翻修手術,如伯明翰髖表面翻修手術,能提供一個「正常」的髖關節–但我們只有十年的一點數據結果,未肯定是否可以終生使用。當然,能夠保留患者原本的髖關節始終比換上人工關節更好。

盆骨截骨術

「截骨」一詞即「切割骨頭」。這手術會把盆骨切去以改善該部結構,把髖臼回復正確位置。若大腿骨的角度不正確或扭曲了,便會同時切割及修正 [3],此為「股骨截骨術」。若股骨頭不夠圓,亦會同時透過「希文類股骨成形術」作出修正。

伯明翰盆骨截骨術

亞洲專科醫生會推薦大部份髖臼發育異常患者接受「伯明翰盆骨截骨術」,又稱為「三重盆骨內固定截骨術」,因為這手術牽涉切割盆骨的三塊骨頭,當髖臼位置重整後,被切割的骨塊會被「鎖」在一個穩固的位置 [4]。這個手術的好處是其可靠度高,因為髖臼的位置被準確地控制而不會無故改變,而且由於骨骼穩固,接受了手術的腿亦可承重 (雖然最初要用柺杖輔助),以及被切割的骨骼可快速而可靠地痊癒。此手術與「髖臼周邊截骨術」 (PAO) 相似,雖然技術細節有異,但效果一樣。


圖2  伯明翰盆骨截骨術:不同角度的盤骨,由內 (圖 A) 而外 (圖 B),顯示盆骨的切割位置,及伯明翰獨特的切割技術 (標記 A, B 及 C)。 (轉自第四項參考文獻)

圖3  伯明翰盆骨截骨術:切割後,移動髖臼碎片前(A)和移動髖臼碎片後(B)。注意髖臼窩變得深了。 (轉自第四項參考文獻)
 
如果同時接受了股骨截骨術,患者於術後通常要使用拐杖輔助步行至少6星期,直至股骨癒合為止。

圖4  手術後X光造影:圖1顯示的右髖臼發育異常已被伯明翰盆骨截骨術糾正。

髖關節問題所需的X光技巧

在兩個特定位置作X光照射是必需的。事實上,其中一個位置是「標準」角度,而另一個是按標準角度作輕微的調整,故不需要特別的儀器或專門知識。

第一張X光片:照射盆骨及髖部的正前方。這是患者仰臥進行整個盆骨及髖部的標準X光掃描。需把大腿內旋轉 20 度,令股骨頸跟X光菲林片平排。X光光束集中於恥骨聯合處,跟股骨的大轉子尖端成相同水平的位置,X光距離菲林一 至兩米。

需檢查X光片中的盆骨並非︰

1. 扭轉了 – 觀察骶骨棘突及恥骨聯合處,看看兩者是否皆在中線位置且排好。

2. 屈曲及延長了 – 觀察骶骨尖端,看看跟恥骨上支的距離是否在二至五厘米內。

第二張X光片: 兩邊髖部作調整了的蛙式側位。這是一個微調了的標準蛙式側位,髖部不需外展太多 (即兩腿不需張開太多)。患者仰臥,X光光束跟第一張X光片一樣地集中,但雙腿要向上屈曲,膝部屈曲成 90 度。 (圖 5A 及 5B) 雙腳要並排在一起,腳掌平放在X光檯面,雙腿略微分開 (從縱線外展 20 度,大腿之間形成總共 40 度的弧形)。(圖 5B)

要確認盆骨沒有扭轉,可觀察X光片中的骶骨棘突及恥骨聯合處,兩者皆在中線位置且排好,但在此姿勢時盆骨是屈曲的。

圖 5A  調整了的蛙式側位X光造像:X光光束集中在恥骨聯合位置 。


圖 5B  拍攝調整了的蛙式側位X光片時,雙腿微張且腳掌平放在X光檯面 。
 

參考文獻

1. Wiberg, G., The anatomy and roentgenographic appearance of a normal hip joint. Acta Chir Scand, 1939. 83(Suppl 58)(83(Suppl58)): p. 7-38.

2. McBryde, C.W., et al., Metal-on-metal hip resurfacing in developmental dysplasia: a case-control study. J Bone Joint Surg Br, 2008.90(6): p. 708-14.

3. Vallamshetla, V.R., E. Mughal, and J.N. O’Hara, Congenital dislocation of the hip. A re-appraisal of the upper age limit for treatment.J Bone Joint Surg Br, 2006. 88(8): p. 1076-81.

4. Kumar, D., C.E. Bache, and J.N. O'Hara, Interlocking triple pelvic osteotomy in severe Legg-Calve-Perthes disease. J Pediatr Orthop,2002. 22(4): p. 464-70.

此文章原文由亞洲專科醫生以英文撰寫

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