足部及踝部
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拇囊炎常見問題

什麼是拇趾外翻?

拇趾外翻為「拇囊炎」的醫學名稱。「拇趾」為足部大拇趾的醫學名稱,「外翻」是拇趾呈現異常的起角並歪向二趾 ( 圖 1 )。

通常在拇趾底部、足內側更會生出腫塊,稱為「拇囊炎」(圖 2)。


圖 1 一年青女性出現重複性拇囊炎


圖 2 X 光片顯示拇囊炎- 圓圈內

拇趾外翻怎樣形成?

當腳趾變得「不平衡」,便形成拇趾外翻。這生物力學上的異常有可能因足部結構上有多種根本的因素而形成──例如扁平足、靭帶過度柔軟、骨骼結構異常和某些神經系統疾病,這些多被視為是遺傳的因數。雖然有些專家相信拇囊炎的成因是由於穿著不合適的鞋履,但亦有其他人相信穿鞋履只是惡化了原本遺傳性變形引起的問題。儘管如此,我們對那些常穿緊身潮流鞋履的女士較普遍患上拇趾外翻的情況並不感到驚訝。

拇趾外翻對我有什麼影響?

輕微的拇趾外翻不會對身體產生任何問題,只是足部有明顯的凸塊。嚴重的拇趾外翻會因為凸塊與鞋子不斷磨擦,造成重複性發炎和疼痛,甚至難以穿鞋;二趾或其他腳趾也會因為過度擠壓而變形,腳掌亦會生繭。這些情況都會令步行產生痛楚。由於生物力學不平衡,拇趾外翻多數會由輕微惡化至嚴重程度,但過程可以很慢,有時甚至會因改穿較合適的鞋履而停止惡化。

怎樣診斷拇趾外翻?

病史:大多數患者有變形徵狀及疼痛。

檢查:揭示上述問題的組合。

調查:通常以負重式 X 光造影已足夠了解問題(圖 3、4 及 5 )。若懷疑是風濕性關節炎,則需要進行血液測試。


圖 3 拇趾歪向其他腳趾


圖 4 種子骨(圓圈內)移向旁邊


圖 5 第一節蹠骨移離其他蹠骨

會是其他疾病嗎?

另一常見引致拇趾底部疼痛和腫脹的成因,是拇趾底部關節的骨關節炎,又名「大蹠關節僵硬」。大蹠關節僵硬會令拇趾底部關節疼痛,而拇趾外翻則是拇趾關節變形而沒有疼痛。有關大蹠關節僵硬的資訊,請參閱「拇趾僵直常見問題」。有時患者會同時患上這兩種問題,長期的嚴重拇趾外翻會導致關節炎。

拇趾底部疼痛經常被誤以為是痛風所致,但這成因可以是極難確診的。很多被標籤為「痛風」的患者,其實是患上「拇趾外翻」。運動員患有拇趾外翻,也可以因為壓力性骨折或其他問題 1 而引起疼痛──皆因患上拇囊炎並不代表拇囊炎會自動成為足部任何疼痛的源頭。

有什麼治療的選擇?

輕微且症狀較少的個案有可能透過改變鞋履的選擇來治療──更寬的鞋、柔軟的物料、利用特殊的鞋楦預先撐開鞋子、甚至是度身定製鞋子,儘可能避免穿著高跟鞋。

中度的個案有可能以加入「矯形鞋墊」來幫助治療,足疾治療師可以幫到手。晚間進行伸展運動時使用拇趾外翻矯形夾板,可減慢病情惡化﹔在拇趾和二趾之間加上墊片,則可減少日間的磨擦。另外,可用承托足弓的鞋墊,矯正相關的扁平足。而爪形足趾夾板則可防止其他腳趾與鞋磨擦。雖然佩帶矯形鞋墊是有幫助,但卻不太方便且不能「根治」拇趾外翻── 它們只會在佩帶時才有幫助。

對於嚴重症狀或不能以矯形鞋墊來改善情況的病症,最好是以手術治療。手術是唯一能「根治」拇趾外翻的方法,以矯正腳趾變形和重整腳趾平衡。雖然術後的足部會變得比以前好看,但大部份外科醫生不會單為外觀因素,而是只會因患者有疼痛而建議施行手術。

我應該選擇那一種手術?

在醫學文獻中,有過百種拇趾外翻手術,但沒有一種能証明自己是最好的。不過,最現代的手術都會根據同樣的基本原則:「重整腳趾平衡」來矯正所有的變形和儘量令足部達至正常的生物力學(圖 6)。


圖 6 手術矯正了所有的變形症狀:腳趾拉直了,蹠骨排成直線及種子骨(圓圈內)在正常位置。

確實的手術詳情需根據個別患者的問題組合而定,通常需要進行多個醫療程序來逐一解決各變形問題:

拇囊炎:形成拇囊炎的骨骼通常以鋸切除。

拇趾偏向:成因通常是第一蹠骨歪向一邊,而拇趾同時歪向相反方向。矯正這兩種變形多數會小心地切開第一蹠骨,於骨內植入小骨釘來將它固定在新位置,同時放鬆拇趾 過度繃緊的那一邊組織,並「拉緊鬆弛了的」另一邊組織。

其他腳趾變形:腳趾會被拉直,令它們不再和鞋子磨擦或卡在地上。

扁平足:扁平足會促成拇囊炎,所以矯正扁平足對治療拇囊炎很有幫助──通常最佳方法是切開足跟骨,植入骨釘來固定新位置,一般也會同時進行將鬆弛韌帶拉緊的醫療程序。

尾趾拇囊炎:如尾趾的拇囊炎構成問題,可在尾趾底部的第五蹠骨進行小型切骨手術來矯正。

有沒有其他的手術選擇?

正如上述所提及,治療的手術有過百種,但患者最希望知道的其他選擇應該是留有較小疤痕的「微創手術」和 / 或不需切骨的「非截骨」手術。

現時有一些可靠的新技術,我也有用來治療不太嚴重的變形。如果微創手術或非截骨手術能達到徹底矯正變形和重整腳趾平衡的基本目的,我是會做的,但絕不會因為較小的疤痕而作出妥協(圖 7)。


圖 7 手術需要在腳趾開三個切口,而且如需要進行跟骨截骨術,會在足跟處另開切口。它們均痊癒理想。

我的足部會變成怎樣?

大部份患者都會對手術的結果感到高興,因為他們的足部看來正常,可穿著正常鞋子,而且通常疼痛也消失了。拇趾能回復其正常輔助走路的功能,而且當步行的生物力學改善了,步姿也會好看一些,且能行得更遠更快,患者亦能回復運動。大部份患者會因為滿意第一隻腳的手術結果,而為第二隻腳安排手術。

手術包括甚麼?

拇趾外翻手術須在醫院的手術室內進行。我們通常會在足踝進行局部麻醉注射──稱為「足踝神經阻截」,麻醉效果能在術後維持數小時,為術後提供不錯的鎮痛控制。手術是可以只靠足踝局部麻醉進行,但我多數會同時在大腿繫上止血帶來防止手術時出血。止血帶可能會令患者感到不舒服,所以我會建議作額外的輕量麻醉──可以是一般輕量麻醉,或者於脊髓或硬膜外作麻醉,這可同時與足踝局部麻醉進行,又或是取代之。同時,用此輕量麻醉可令患者在手術中保持清醒或昏睡。手術約需 45 分鐘至兩小時,視乎病症的需要。手術旨在矯正所有變形,會於有需要之處作切口,完成後會將它們縫合(通常以隱形及可溶解的縫線縫合),及多會以防水的玻璃纖維托保護足部。患者需留院休息,並抬高足部最少 24 小時來停止流血,於稍後可利用拐杖輔助回家。

手術後會怎樣?

離院後的首兩個星期,患者需要使用拐杖輔助步行,避免患肢負重。進入第 3 至 4 星期,已可以用腳跟步行;第 5 至 6 星期時,患者可「放平足部」來步行,避免屈曲前足。整個過程差不多會自然地發生,所以無須擔心──事實上,當患者的足部康復,拐著走路的情況亦會隨之改善。物理治療能使患者感到舒服些,步行更為容易,及令足部重獲力量與靈活性。即使癒後可將新的嬌小足部穿入細小鞋子(當腫脹消除後,這需要數個月時間),我勸告大家儘量避免穿著非常狹窄及很高的高跟鞋,因為此舉可增加拇趾外翻復發的機會,還是把這些鞋子留作派對之用吧﹗

我何時可返回工作崗位?

要視乎做了那種手術、患者的職業和工作地點的交通方便程度。通常需要 4 個星期至 4 個月不等,視乎患者的職業。手術後首兩個星期可以用拐杖輔助步行,但不可讓患肢負重,之後隨着舒適度可逐漸增加負重。

如果患者對着電腦工作,並能把患肢抬高,有需要時使用拐杖和適當休息,最快可於術後一個星期返回工作崗位。如患者的工作需要長時間站立或對體能有要求,例如警察或空中服務員,就需要大約 4 個月的休養,才可回到工作崗位。

可以同時為一雙患肢施行手術嗎?

我不會建議這樣做,因為患者於手術後的幾個星期會嚴重行動不便,有些患者甚至會難以保護術後的雙足,失去手術的矯正效果。對於匆忙的患者,我會建議分階段進行手術,第二足的手術應在第一足的手術後 4 星期才進行。

如果時間真是很大的顧慮,比如警察之類的職業,不容許員工在未完全痊癒之前上班,我會為患者的雙足同時施行手術。但如果患者是白領人士,就很容易分階段進行手術,而且手術效果會更好。患者若在同一時間接受雙足手術,就算他們能躺在沙發上並抬高雙足,及有親人照料,通常也會承認手術後的幾個星期是很「艱苦」的。

手術有什麼風險?

與麻醉相關的併發症風險是存在但很低,而整體來說,現代手術的麻醉是相當安全的。手術風險可分為一般手術風險和只有在拇趾外翻手術才有的風險。一般手術風險包括感染、血塊等(深層靜脈栓塞或「DVT」),有可能導致嚴重肺動脈栓塞,但這些風險在足部和足踝手術中都是罕見的 [2]。

拇趾外翻手術的風險包括:

矯正不足或復發:現時沒有一個明確指引去界定「標準」的手術效果,因為變形的嚴重程度、軟組織需要重整平衡範圍,以及任何骨骼需要矯正的位置和範圍,均會影響手術效果。復發並不常見,但很大程度是受到鞋履選擇的影響。

矯正過度:手術過度矯正的機會是存在但很低,會造成拇趾向內偏斜的「拇趾內翻」。大多數是認為外觀受影響,才再施行矯正手術。文獻記載其發生率為百分之一至三 [3] 。

缺血性壞死:由於骨骼缺乏血液供應導致骨骼死亡、引發疼痛和其他問題。這風險並不常見,而且自從軟組織鬆弛手術改良後,情況更為罕見 [4]。

疼痛:在手術後的數星期內,患者感到不舒服是正常的,但偶爾也有患者因為神經「反應過度」而感到異常劇烈的痛楚──稱為「灼痛」或「複雜區域性疼痛綜合症」,這可能需要由痛症專家跟進治療。
神經損傷:手術後在切口附近感到有點麻木或刺痛是常見的,因為那裡的皮膚內有些神經支線被破壞。這通常不會令人擔心。在無血的手術位置使用止血帶,有時可能會壓迫神經而導致短暫性麻痺,通常在 2 至 3 天後復原。不過有一些神經潛伏退化的患者,例如糖尿病患者,可以發生更嚴重問題。偶爾也會有較大的神經受損,導致足部大面積麻痺──煩擾和不安會是不愉快的,但通常不是嚴重問題 5。

腫脹:足部在術後 3 個月仍見脹腫是正常的。通常要用上一整年時間,足部才能完全復原。腫脹並不是併發症,而是地心吸力下產生的正常反應。

僵硬:這可能因術後初期不能走動而引起。只要組織癒合,物理治療師便會指導患者進行伸展運動來改善情況。植入物問題:若植入物是用來固定骨骼(例如骨釘),有機會引致皮膚撞擊、鬆弛、破損或感染。如果這些情況發生,可能需要移除植入物──這是很小型的醫療程序,患者很快便會康復。植入物是不一定要移除的,它們多會完全埋藏在骨內,而不會被患者感覺到。

誰人不可接受拇趾外翻手術?

非常不健康的人,例如有嚴重醫學問題(心臟病是一個例子),會容易發生併發症。另外,足部血液供應較差的人都會承受較大的風險,所以必需仔細權衡手術的風險和得益。

足部經常受感染的人是「絕對的禁忌」──必需在手術前先治癒。糖尿病並非此手術的絕對禁忌,但必需仔細權衡手術風險和得益。那些不能在術後應付復康治療要求的人,也不應接受手術。

兒童並非是絕對禁忌,拇趾外翻也可以在很年青的人身上發生,但我一般會建議延遲手術,直至骨骼完全成熟,盡可能於 13 歲左右才進行。

更多資料

請瀏覽 American Academy of Orthopaedic Surgeons 網站 http://orthoinfo.aaos.org

參考文獻:

1. Brockwell, J., Y. Yeung, and J.F. Griffith, Stress fractures of the foot and ankle. Sports Med Arthrosc, 2009. 17(3): p. 149-59.

2. Thalava, R. and R. Thalava, Venous thrombosis after hallux valgus surgery.[comment]. Journal of Bone & Joint Surgery - AmericanVolume, 2004. 86-A(4): p. 872; author reply 872.

3. Sammarco, G.J. and O.B. Idusuyi, Complications after surgery of the hallux. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2001(391):p. 59-71.

4. Shariff, R., et al., The risk of avascular necrosis following chevron osteotomy: a prospective study using bone scintigraphy. ActaOrthopaedica Belgica, 2009. 75(2): p. 234-8.

5. Tarver, H.A., et al., Techniques to maintain a bloodless field in lower extremity surgery. Orthopaedic Foot & Ankle Surgery, 2000. 19(4): p. 65-73.