足部及踝部
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足踝受傷後之持續足踝不穩定

摘要

足踝不穩定是在足踝扭傷後常見的問題。由於足踝扭傷很普遍及大部分情況下是輕微的受傷,患者和醫護人員可能會忽略了嚴重足踝韌帶受損的嚴重性,以為「只是扭傷」便讓患者離開。通常在檢查時,不穩定性大多是不太明顯,而且X光也顯示正常。因此,需要有仔細的檢查,及以特殊定位和應力的 X光及磁力共振掃描來揭示整個問題。現代的微創韌帶修復或重建技術、軟骨損傷治療和去除撞擊的骨及軟組織治療成效甚佳。被忽視的足踝不穩定是最常見導致足踝關節炎的原因,需要足踝融合或置換來醫治。

足踝受傷是最常見的運動創傷之一,多個醫學研究顯示在不同運動中的發生率為11.2至20.8%[3]。

足踝受傷可簡單地分為軟組織(韌帶/關節囊)受損;骨損傷(骨折/挫傷);或是混合類型。

足踝的軟組織受損(足踝扭傷)比骨損傷更常見(81.3%對10.4%)[4]。在美國[2],估計每年有660,000宗足踝扭傷(每一千人有2.15宗);在英國[6],估計每年有302,000宗新增個案,其中42,000宗屬嚴重扭傷。

足踝受損後,有兩種常見的慢性疼痛和殘疾來源: 踝關節長期不穩踝關節撞擊

幸好的是,大多數足踝扭傷可在保守治療後(例如R.I.C.E.急救療法、物理治療等)可得以癒合,亦不會出現持續性疼痛或慢性殘疾 [1,5] 。然而,有二至四成的足踝扭傷會發展成慢性不穩定,而其中再受傷率高達八成。這些慢性足踝不穩患者可能需要進行修復,增建或重建韌帶。

持續的足踝不穩定

受傷後形成慢性足踝關節疼痛的一個常見原因是足踝不穩定。慢性足踝不穩定是指足踝會重複地或週期性地扭傷而引致不穩定。

  • 病史

        - 典型的內側足踝扭傷病史       

        - 無法跑步時突然轉彎

人們通常有以下症狀:

  • 疼痛

        - 多在外側(足踝外側)

        - 可能放射至內踝(足踝內側)

  • 僵硬
  • 腫脹
  • 因活動導致情況惡化

        - 爬樓梯

- 長時間站立

- 步行

  • 乏力

圖1.  綠色箭咀指出因慢性足踝不穩定而引致該處有游離體,足踝傾斜了12.67度。

身體檢查

  • 前向抽拉測試顯示韌帶鬆弛(測試前距腓韌帶)
  • 距骨傾斜測試顯示韌帶鬆弛(測試跟腓韌帶)
  • 前關節線疼痛
  • 外踝周圍腫脹和壓痛,且有腓骨肌腱炎,足踝在抵抗側向內時感到無力和疼痛

檢查

  • X光 [9]:特殊的韌帶受壓時(我們使用「Telos」裝置)可顯示出在正常X光所未能見到的不穩定性
  • 磁力共振掃描[9]可評估韌帶和其他相關病理

圖1(a和b) 受壓時的X光可見到不穩定的足踝


圖1a 正常足踝

圖 1b 當足踝受壓時,關節會擴張

圖2 (a&b) 側視圖顯示當足踝受壓時,足踝變得不穩定

圖 2a 正常側向足踝X光      

圖 2b 前向移位1.294cm

圖 3 (a & b) 磁力共振掃描清楚顯示前距腓韌帶破裂


圖 3a
正常完好無損的前距腓韌帶


3b 足踝不穩患者的破裂前距腓韌帶 

當足踝非常不穩定且保守治療失敗時,需要進行手術。關節鏡韌帶修復/重建術是恢復踝關節穩定的首選[10-15]。

關節鏡手術比開放式手術的好處是: 1)手術後較少併發症,2)更快痊癒。

研究[8]也顯示有幾種跟慢性足踝不穩定有關的關節內疾病,如果不及時治療,將影響韌帶修復/重建手術的結果。

滑膜炎/軟組織撞擊

86.2%

軟骨/骨軟骨損傷

37.9%

前脛骨末梢骨質增生

26.4%
遊離體8%

脛腓末梢韌帶損傷

6.9%

參考文獻

1. Bassett FH, Gates HS, Billys JB, et al; Talar impingement by the anteroinferior tibiofibular ligament. A cause of chronic pain in the ankle after inversion sprain. J Bone Joint Surg Am 1990;72:55

2. Captain Brian R. Waterman, MD, Major Brett D. Owens, MD; The Epidemiology of Ankle Sprains in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2279-84

3. Daniel Tik-Pui Fong, Patrick Shu-Hang Yung and Kai-Ming Chan etal; A Systematic Review on Ankle Injury and Ankle Sprain in Sports. Sports Med 2007; 37 (1): 73-94

4. Daniel Tik-Pui Fong, Patrick Shu-Hang Yung, Kai-Ming Chan etal; Sport-related ankle injuries attending an accident and emergency department Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 1222-1227

5. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart MK, Chorney K. Chronic pain following ankle sprains in athletes: the role of arthroscopic surgery. Arthroscopy 1997;13: 564–74.

6. Ferran NA, Maffulli N; Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin. 2006;11:659-662.

7. Nicholas A. Ferran, MBBS, MRCSEd* Francesco Oliva, MD, PhD,f and Nicola Mqffulli, PhD, FRCS; Review Article: Ankle Instability Sports Med Arthrosc Rev Volume 17, Number 2, June 2009

8.Yinghui Hua, M.D., Shiyi Chen, M.D., Ph.D. etal; “Combination of Modified Broström Procedure With Ankle Arthroscopy for Chronic Ankle Instability Accompanied by Intra-articular Symptoms” The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 26, No 4 (April), 2010: pp 524-528

9. Kyoung Min Lee & Chin Youb Chung & Soon-Sun Kwon etal; “Relationship between stress ankle radiographs and injured ligaments on MRI” Skeletal Radiol (2013) 42:1537–1542

10. Kentaro Matsui, Bernard Burgesson, Masato Takao, James Stone, Stéphane Guillo, Mark Glazebrook, ESSKA AFAS “Ankle Instability Group; Minimally invasive surgical treatment for chronic ankle instability: a systematic review” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, published online 11-2-2016

11. S. Guillo, M. Takao, J. Calder, Jon Karlson, Frederick Michels, Thomas Bauer, Ankle Instability Group; “Arthroscopic anatomicalreconstruction of the lateral ankle ligaments” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, published online 25-9-2015

12. Masato Takao, Kentaro Matsui, James W. Stone, Mark A. Glazebrook, John G. Kennedy, Stephane Guillo, James D. Calder, Jon  Karlsson, Ankle Instability Group; “Arthroscopic anterior talofibular ligament repair for lateral instability of the ankle” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc published online 16-5-2015

13. Frederick Michels, Stéphane Guillo, Frederik Vanrietvelde, Eddy Brugman, Ankle Instability Group, Filip Stockmans; “How to drill the talar tunnel in ATFL reconstruction?” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, published online 8-2-2016

此文章原文由亞洲專科醫生以英文撰寫

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